*Diagram visual lokasi pendarahan uterus abnormal (Metroragia)
Metroragia, dalam konteks kesehatan reproduksi wanita, merujuk pada kondisi pendarahan uterus yang terjadi di antara periode menstruasi reguler. Istilah ini sering digunakan secara bergantian dengan Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB) yang lebih spesifik, terutama ketika pendarahan terjadi secara intermenstrual dan tidak terduga. Memahami metroragia adalah langkah fundamental dalam ginekologi karena kondisi ini bukan merupakan diagnosis itu sendiri, melainkan gejala yang mengindikasikan adanya patologi mendasar, baik struktural maupun non-struktural, yang memerlukan penyelidikan dan penanganan medis yang cermat.
Pendarahan uterus yang normal, atau menstruasi, ditandai oleh sifat siklik dan dapat diprediksi, biasanya berlangsung 3–7 hari dengan interval 21–35 hari. Metroragia melanggar pola ini. Pendarahan yang terjadi pada waktu yang tidak terduga dapat menimbulkan kecemasan signifikan, mengganggu kualitas hidup, dan dalam beberapa kasus, menjadi tanda peringatan dini adanya keganasan atau kondisi medis serius lainnya yang memerlukan intervensi segera. Oleh karena kompleksitas etiologinya, pendekatan diagnosis metroragia haruslah sistematis dan menyeluruh, melibatkan anamnesis yang mendalam, pemeriksaan fisik, hingga modalitas pencitraan dan biopsi.
Metroragia berasal dari kata Yunani, yang secara harfiah berarti pendarahan rahim. Definisi klasik metroragia menekankan aspek pendarahan intermenstrual yang tidak berkaitan dengan siklus haid yang diharapkan. Namun, terminologi dalam bidang ginekologi telah mengalami evolusi signifikan untuk memberikan klasifikasi yang lebih akurat dan dapat diterapkan secara klinis. Saat ini, penggunaan Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) dianggap sebagai istilah payung yang lebih disukai.
Penting untuk membedakan metroragia dari jenis PUA lainnya, meskipun seringkali etiologinya tumpang tindih:
Metroragia sendiri dapat bervariasi dari bercak ringan (spotting) hingga pendarahan yang signifikan. Bercak ringan intermenstrual mungkin terjadi di sekitar ovulasi (pendarahan ovulasi), yang biasanya merupakan fenomena fisiologis yang disebabkan oleh fluktuasi sementara kadar estrogen. Namun, pendarahan intermenstrual yang terjadi secara konsisten atau semakin parah harus dianggap patologis sampai terbukti sebaliknya.
Untuk standarisasi diagnosis dan penelitian, FIGO memperkenalkan sistem klasifikasi PUA yang dikenal sebagai PALM-COEIN. Sistem ini membagi penyebab pendarahan abnormal menjadi dua kategori besar: etiologi struktural (PALM) dan etiologi non-struktural (COEIN).
Ini adalah kelainan yang dapat dilihat atau dideteksi secara visual atau dengan pencitraan, yang memengaruhi anatomi uterus dan sekitarnya:
Ini adalah kelainan yang bersifat hormonal, sistemik, atau iatrogenik, dan seringkali tidak terdeteksi melalui pencitraan rutin:
Untuk memahami mengapa metroragia terjadi, kita harus memahami kontrol hormonal normal terhadap siklus endometrium. Siklus menstruasi dipandu oleh interaksi kompleks antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (aksis HPO). Pendarahan intermenstrual atau metroragia adalah manifestasi dari kegagalan pada mekanisme hemostasis lokal atau adanya kelainan struktural yang mengganggu integritas lapisan endometrium.
Dalam siklus ovulasi yang normal, fase proliferatif didominasi oleh estrogen, yang membangun lapisan endometrium. Setelah ovulasi, progesteron diproduksi oleh korpus luteum, menstabilkan lapisan tersebut (fase sekretorik). Ketika korpus luteum berdegenerasi (jika tidak terjadi kehamilan), kadar progesteron dan estrogen turun tajam, menyebabkan vasokonstriksi arteriol spiral dan peluruhan endometrium yang terorganisir—ini adalah menstruasi.
Metroragia seringkali disebabkan oleh fluktuasi hormonal yang tidak terorganisir:
Dalam kasus PALM (struktural), patofisiologi lebih bersifat mekanis atau vaskular:
Fibroid yang tumbuh tepat di bawah endometrium (submukosa) menyebabkan metroragia karena beberapa alasan: Pertama, mereka mengganggu kemampuan miometrium untuk berkontraksi secara efektif, yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan. Kedua, mereka menyebabkan ulserasi pada lapisan endometrium di atasnya. Ketiga, fibroid dapat mengganggu perfusi vaskular lokal, menyebabkan kongesti dan peningkatan kerapuhan pembuluh darah endometrium di sekitarnya, yang memicu pendarahan di luar siklus.
Polip memiliki pembuluh darah yang rapuh dan seringkali tipis. Gesekan atau trauma kecil (seperti hubungan seksual atau aktivitas fisik) dapat menyebabkan pendarahan permukaan. Selain itu, polip bertindak sebagai massa yang mempromosikan respons inflamasi lokal, berkontribusi pada destabilisasi jaringan dan metroragia.
Keganasan menciptakan pembuluh darah baru (neovaskularisasi) yang tidak stabil dan mudah pecah. Jaringan tumor juga mengeluarkan faktor-faktor yang mengganggu hemostasis normal dan menyebabkan nekrosis, yang mengakibatkan pendarahan yang tidak terduga dan biasanya lebih berat dan persisten, seringkali muncul sebagai metroragia pada usia lanjut.
Penyebab metroragia sangat beragam, dan identifikasi yang tepat sangat krusial. Beberapa penyebab memerlukan perhatian khusus, terutama yang berkaitan dengan risiko keganasan atau morbiditas yang tinggi.
Disfungsi ovulasi adalah penyebab non-struktural yang paling umum, terutama pada ekstrem usia reproduksi (remaja dan perimenopause). Kondisi ini ditandai dengan:
Mekanisme PUA-O menyebabkan endometrium tumbuh terlalu tebal. Ketika pendarahan terjadi, peluruhan berlangsung lama, tidak merata, dan seringkali berat karena tidak ada dukungan progesteron untuk mengakhiri pendarahan secara terorganisir.
Obat-obatan adalah pemicu metroragia yang sering terlewatkan. Kontrasepsi hormonal, meskipun umumnya sangat efektif, adalah penyebab utama spotting intermenstrual:
Kelainan ini melibatkan gangguan pada lapisan rahim itu sendiri, terlepas dari kontrol hormonal sistemik:
Setiap pendarahan abnormal pada wanita usia subur harus selalu mengeksklusi penyebab terkait kehamilan, yang dapat meniru metroragia:
Pendekatan terhadap metroragia sangat bergantung pada usia pasien. Pada remaja, penyebab paling umum adalah anovulasi. Pada wanita reproduktif, penyebabnya bervariasi antara PUA-I, PUA-O, dan PUA-L. Pada wanita pascamenopause, metroragia (atau pendarahan postmenopause) adalah tanda bahaya utama keganasan endometrium dan harus diinvestigasi dengan sangat agresif.
Diagnosis metroragia adalah proses eliminasi yang sistematis, bertujuan untuk mengidentifikasi kategori PALM atau COEIN yang mendasari. Proses ini dimulai dari riwayat pasien yang rinci dan diakhiri dengan prosedur diagnostik yang spesifik.
Riwayat medis harus mencakup rincian spesifik tentang pola pendarahan:
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan panggul untuk menilai:
Pemeriksaan lab digunakan untuk mengeksklusi kehamilan dan menilai status sistemik:
Setelah menyingkirkan penyebab sistemik dan kehamilan, fokus beralih ke etiologi struktural (PALM).
TVUS adalah alat diagnostik lini pertama yang sangat sensitif untuk menilai struktur uterus. TVUS dapat mendeteksi:
Prosedur ini melibatkan infus larutan garam steril ke dalam rongga uterus selama USG. Cairan tersebut bertindak sebagai kontras, membedakan polip atau fibroid submukosa kecil dari endometrium normal, meningkatkan akurasi diagnosis struktural secara signifikan.
Ini adalah standar emas untuk diagnosis lesi intrauterin (polip, fibroid submukosa, hiperplasia). Histeroskopi memungkinkan visualisasi langsung rongga rahim dan melakukan pengambilan sampel jaringan (biopsi) yang ditargetkan atau pengangkatan lesi (reseksi).
Diperlukan untuk menyingkirkan keganasan (PUA-M), terutama pada pasien risiko tinggi (usia >45 tahun, obesitas, riwayat anovulasi kronis, atau kegagalan penanganan medis). Biopsi bisa dilakukan secara rawat jalan (pipel sampling) atau melalui kuretase dilatasi dan kuretase (D&C), yang memberikan sampel yang lebih komprehensif.
Penanganan metroragia harus diarahkan pada penyebab spesifik yang teridentifikasi, sambil secara simultan mengendalikan pendarahan akut dan mencegah kekambuhan.
Tujuan utama adalah mencapai hemostasis segera dan mengatasi kemungkinan syok hipovolemik (jarang pada metroragia, tetapi mungkin terjadi pada menometroragia yang parah).
Tujuan adalah untuk mengatur dan menstabilkan endometrium:
Penatalaksanaan tergantung pada ukuran fibroid, keinginan pasien untuk mempertahankan kesuburan, dan tingkat keparahan gejala.
Penanganan selalu melibatkan pengangkatan lesi dan analisis histopatologi:
Untuk pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap hormon atau tidak menginginkannya:
Meskipun metroragia sering dianggap sebagai masalah "biasa", dampak kronisnya terhadap kesehatan fisik dan mental pasien sangat signifikan. Penanganan yang tidak memadai dapat menyebabkan komplikasi serius dan penurunan kualitas hidup secara drastis.
Kehilangan darah yang berulang, meskipun mungkin tampak ringan, secara kumulatif dapat menyebabkan anemia defisiensi besi (ADB) kronis. ADB menyebabkan gejala seperti kelelahan yang ekstrem, sesak napas, palpitasi, dan penurunan fungsi kognitif. Dalam kasus metroragia, mengatasi pendarahan saja tidak cukup; terapi penggantian zat besi harus menjadi bagian integral dari penatalaksanaan untuk memulihkan cadangan besi tubuh.
Ketidakpastian dan ketidakteraturan pendarahan (metroragia) memiliki dampak psikososial yang lebih besar daripada menoragia (pendarahan berat yang teratur). Pasien sering kali merasa cemas, malu, dan harus membatasi aktivitas sosial, seksual, dan pekerjaan mereka karena takut pendarahan yang tidak terduga. Hal ini dapat menyebabkan isolasi, depresi, dan penurunan citra diri.
Jika metroragia disebabkan oleh PUA-O (disfungsi ovulasi), pasien akan mengalami kesulitan untuk hamil karena kurangnya ovulasi yang teratur. Selain itu, kondisi seperti fibroid submukosa, polip, atau endometritis kronis dapat mengganggu implantasi embrio atau mengganggu anatomi tuba fallopi, yang semuanya berkontribusi pada infertilitas sekunder atau keguguran berulang. Koreksi etiologi mendasar (misalnya, histeroskopi untuk mengangkat polip atau terapi PCOS) seringkali diperlukan sebelum memulai terapi kesuburan.
Ada beberapa skenario klinis di mana metroragia memerlukan pendekatan yang sangat hati-hati dan protokol yang berbeda.
Pada remaja, PUA hampir selalu disebabkan oleh anovulasi karena aksis HPO masih dalam proses pematangan (sekitar 90% kasus adalah PUA-O). Namun, koagulopati (PUA-C) harus disingkirkan, terutama jika pendarahan dimulai sejak menarche dan sangat berat, seringkali memerlukan transfusi. Penatalaksanaan utama adalah edukasi dan terapi hormonal dosis rendah untuk mengatur siklus, sambil memastikan asupan zat besi yang adekuat.
Pendarahan apa pun setelah 12 bulan amenore (tidak menstruasi) harus diasumsikan sebagai kanker endometrium sampai terbukti sebaliknya. Diagnosis pada kelompok usia ini sangat mendesak. Ultrasonografi transvaginal untuk menilai ketebalan endometrium diikuti oleh biopsi atau histeroskopi adalah wajib. Penyebab lain mungkin termasuk atrofi vagina (karena kurangnya estrogen) atau polip.
Ini adalah penyebab PUA-N yang sangat jarang namun berpotensi bencana, sering terjadi setelah prosedur uterus (misalnya, kuretase) atau trauma. MAV adalah koneksi abnormal antara arteri dan vena uterus, yang dapat menyebabkan pendarahan masif yang mengancam jiwa. Jika dicurigai MAV (misalnya, berdasarkan doppler USG), biopsi harus dihindari karena risiko pendarahan hebat. Penanganannya adalah embolisasi arteri uterus (UAE) atau, jika gagal, histerektomi.
Pemahaman mendalam tentang bagaimana terapi hormon bekerja sangat penting untuk menjelaskan manajemen metroragia kepada pasien, terutama yang berkaitan dengan PUA-O dan PUA-I.
KOK mengandung etinil estradiol (estrogen sintetik) dan progestin. Estrogen dalam KOK berfungsi memberikan dukungan vaskular yang kuat pada endometrium, menghentikan pendarahan akut. Progestin kemudian memastikan endometrium yang tumbuh stabil dan luruh secara terorganisir pada saat tablet plasebo diminum. KOK menekan GnRH, menghentikan fluktuasi hormonal alami yang menyebabkan anovulasi, sehingga menciptakan "siklus buatan" yang terkontrol.
Progestin seperti norethisterone atau levonorgestrel (dalam LNG-IUS) bekerja dengan menipiskan endometrium dan menyebabkan atrofi. Pada kasus PUA-O, progestin melawan efek proliferatif estrogen yang tidak tertandingi. Pada LNG-IUS, pelepasan progestin lokal sangat efektif, hanya memengaruhi endometrium dan mengurangi efek samping sistemik. Namun, progestin pada awalnya dapat menyebabkan pendarahan terobosan (spotting) karena atrofi yang rapuh, yang biasanya mereda setelah beberapa bulan.
Obat ini (misalnya Leuprolide) digunakan untuk menciptakan keadaan hipoestrogenik sementara, secara efektif "mematikan" ovarium (menopause sementara). Ini sangat berguna untuk mengecilkan fibroid besar sebelum operasi atau untuk mengelola endometriosis parah. Namun, penggunaannya dibatasi karena efek samping menopause (hot flashes, hilangnya kepadatan tulang), sehingga sering digunakan bersama terapi ‘add-back’ estrogen dan progestin dosis rendah untuk menyeimbangkan efek samping.
Pencegahan metroragia berfokus pada manajemen faktor risiko, terutama yang terkait dengan PUA-O dan PUA-M.
Obesitas merupakan faktor risiko signifikan untuk anovulasi dan hiperplasia endometrium (PUA-O dan PUA-M). Jaringan lemak memproduksi estrogen perifer (melalui aromatisasi), yang jika tidak diimbangi oleh ovulasi dan progesteron, menyebabkan pertumbuhan endometrium yang tidak terkendali. Penurunan berat badan dan olahraga teratur dapat memulihkan ovulasi normal pada wanita dengan PCOS dan mengurangi risiko hiperplasia.
Pada kasus metroragia iatrogenik (PUA-I) yang disebabkan oleh kontrasepsi hormonal, edukasi tentang kepatuhan penggunaan sangat penting. Melewatkan dosis KOK, misalnya, dapat menyebabkan pendarahan terobosan. Jika spotting intermenstrual menetap setelah 3–6 bulan adaptasi, perubahan jenis atau dosis kontrasepsi mungkin diperlukan.
Skrining Papanikolaou (Pap smear) membantu mendeteksi lesi prakanker atau kanker serviks yang dapat menyebabkan pendarahan pasca-koital atau intermenstrual. Selain itu, peningkatan kesadaran tentang gejala pendarahan pascamenopause sangat penting. Setiap wanita pascamenopause harus diberitahu untuk segera mencari perhatian medis jika terjadi pendarahan, sekecil apa pun itu, untuk memastikan deteksi dini PUA-M.
Metroragia adalah manifestasi klinis yang kompleks dari PUA, menantang praktisi klinis karena variasi etiologi yang luas, mulai dari perubahan hormonal yang jinak hingga keganasan yang mengancam jiwa. Keberhasilan penatalaksanaan metroragia bergantung pada proses diagnosis yang teliti, yang secara sistematis mengeksplorasi kategori PALM-COEIN.
Pendekatan modern dalam ginekologi menggarisbawahi pentingnya terapi yang terpersonalisasi, mempertimbangkan usia, keinginan kesuburan, dan dampak pada kualitas hidup pasien. Bagi sebagian besar wanita dengan PUA-O, terapi hormonal adalah solusi efektif. Namun, bagi mereka dengan patologi struktural (PALM), intervensi bedah minimal invasif seperti histeroskopi reseksi polip atau miomektomi seringkali menjadi kunci menuju resolusi gejala.
Dengan kemajuan teknologi pencitraan dan pilihan terapi, prognosis metroragia umumnya sangat baik, asalkan penyebabnya diidentifikasi secara akurat. Penelitian yang berkelanjutan dalam patofisiologi endometrium dan hemostasis lokal terus membuka jalan bagi opsi pengobatan baru yang lebih ditargetkan, memastikan bahwa wanita yang mengalami pendarahan uterus abnormal dapat kembali menjalani hidup yang optimal tanpa gangguan dan ketidaknyamanan yang ditimbulkan oleh kondisi ini.
*Keseimbangan antara Estrogen (E) dan Progesteron (P) adalah kunci regulasi siklus.