Kretinisme: Memahami, Mencegah, dan Menangani Gangguan Tiroid yang Merusak

Pengantar: Ancaman Senyap Kretinisme

Kretinisme adalah kondisi medis serius yang ditandai dengan gangguan fisik dan mental parah akibat hipotiroidisme kongenital yang tidak diobati, terutama disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronis dan parah selama masa kehamilan dan awal kehidupan anak. Nama "kretinisme" sendiri memiliki sejarah yang panjang dan kadang kontroversial, berasal dari bahasa Prancis "crétin" yang berarti idiot atau bodoh, mencerminkan pemahaman awal tentang dampak kognitif yang merusak dari kondisi ini. Meskipun istilah ini kini sering digantikan dengan "sindrom defisiensi yodium kongenital" atau "hipotiroidisme kongenital tidak diobati" dalam literatur medis modern untuk menghindari konotasi negatif, pemahaman tentang patologi, manifestasi klinis, dan strategi pencegahannya tetap menjadi pilar penting dalam kesehatan masyarakat global.

Pada intinya, kretinisme adalah sebuah tragedi kemanusiaan yang sebagian besar dapat dicegah. Kekurangan yodium, elemen jejak esensial yang sangat vital untuk sintesis hormon tiroid, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di banyak wilayah di dunia. Hormon tiroid, khususnya tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), memainkan peran krusial dalam regulasi metabolisme tubuh, tetapi yang lebih penting, mereka adalah pilar utama dalam perkembangan otak dan sistem saraf selama periode prenatal dan awal pascanatal. Tanpa kadar hormon tiroid yang memadai selama jendela waktu kritis ini, perkembangan otak anak akan terganggu secara ireversibel, yang berujung pada keterbelakangan mental dan fisik yang parah.

Artikel ini akan mengupas tuntas tentang kretinisme, mulai dari definisi dan jenis-jenisnya, penyebab utama yang melatarinya, fisiologi kelenjar tiroid dan peran yodium, hingga manifestasi klinis yang kompleks, metode diagnosis, pilihan penanganan, dan yang paling krusial, strategi pencegahan yang telah terbukti efektif. Dengan pemahaman yang komprehensif, diharapkan kesadaran akan pentingnya asupan yodium yang cukup dan deteksi dini hipotiroidisme kongenital dapat semakin meningkat, demi masa depan generasi yang lebih sehat dan cerdas.

Definisi dan Klasifikasi Kretinisme

Kretinisme, dalam definisi yang paling luas, merujuk pada kondisi klinis yang diakibatkan oleh defisiensi hormon tiroid berat selama masa perkembangan awal, yang menyebabkan gangguan pertumbuhan fisik dan perkembangan neurologis yang ireversibel. Kondisi ini secara tradisional dibagi menjadi dua kategori utama berdasarkan etiologinya:

Kretinisme Endemik

Ini adalah bentuk kretinisme yang paling umum dan merupakan manifestasi paling parah dari gangguan defisiensi yodium (IDD). Kretinisme endemik terjadi di daerah geografis di mana tanah dan pasokan air memiliki kadar yodium yang sangat rendah, sehingga populasi yang tinggal di sana secara kronis kekurangan yodium dalam diet mereka. Kekurangan yodium yang parah pada ibu hamil menyebabkan hipotiroidisme pada janin yang sedang berkembang, mengganggu perkembangan otak janin secara signifikan. Ciri khas kretinisme endemik meliputi:

• Keterbelakangan Mental Parah: Ini adalah ciri yang paling menonjol dan merusak, mulai dari disfungsi kognitif ringan hingga keterbelakangan mental yang mendalam.
• Gangguan Neurologis: Seringkali disertai dengan kelainan saraf seperti spastisitas (kekakuan otot), ataksia (gangguan koordinasi), strabismus (mata juling), dan gangguan pendengaran-bicara yang parah.
• Perawakan Pendek (Stunting): Meskipun tidak selalu seberat pada jenis lain, pertumbuhan linier biasanya terhambat.
• Goiter: Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) mungkin ada pada individu yang terkena, tetapi tidak selalu. Terkadang, kelenjar tiroid justru atrofi karena stimulasi TSH yang berkepanjangan pada kelenjar yang tidak mampu menghasilkan hormon.
• Wajah Khas: Fitur wajah sering kasar, dengan hidung pesek, mata jarak jauh, dan lidah yang mungkin tampak menonjol.

Secara historis, ada dua subtipe kretinisme endemik yang diakui: tipe neurologis (lebih dominan gangguan saraf) dan tipe miksedematosa (lebih dominan hipotiroidisme dan perawakan pendek). Namun, batas antara keduanya seringkali tidak jelas, dan banyak individu menunjukkan kombinasi fitur dari kedua tipe.

Kretinisme Sporadis (Hipotiroidisme Kongenital)

Bentuk ini terjadi secara individual dan tidak terkait dengan defisiensi yodium di suatu wilayah. Kretinisme sporadis disebabkan oleh berbagai kelainan yang mengganggu perkembangan atau fungsi kelenjar tiroid pada bayi baru lahir. Penyebab utamanya meliputi:

• Dismorfogenesis Tiroid (Agenesis/Disgenesis): Kegagalan kelenjar tiroid untuk berkembang secara normal (tidak ada kelenjar, kelenjar sangat kecil, atau kelenjar berada di lokasi yang salah seperti tiroid lingual). Ini adalah penyebab paling umum dari hipotiroidisme kongenital sporadis.
• Dyshormonogenesis Tiroid: Kelainan genetik yang mengganggu langkah-langkah dalam sintesis hormon tiroid, meskipun kelenjar tiroid mungkin berukuran normal atau bahkan membesar (goitrous).
• Defisiensi TSH Kongenital: Gangguan pada kelenjar hipofisis atau hipotalamus yang menyebabkan produksi TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang tidak memadai, sehingga kelenjar tiroid tidak terstimulasi untuk menghasilkan hormon.
• Paparan Obat-obatan Tertentu: Jarang, obat antitiroid yang diminum ibu hamil dapat melewati plasenta dan menekan fungsi tiroid janin.

Meskipun penyebabnya berbeda, konsekuensi hipotiroidisme kongenital sporadis yang tidak diobati bisa sama parahnya dengan kretinisme endemik, dengan gangguan perkembangan fisik dan mental yang signifikan. Namun, karena tidak terkait dengan defisiensi yodium yang meluas, pencegahannya tidak melibatkan suplementasi yodium massal, melainkan melalui program skrining bayi baru lahir yang universal.

Penyebab Utama: Kekurangan Yodium dan Peran Esensialnya

Kekurangan yodium adalah penyebab utama kretinisme endemik dan masih menjadi masalah kesehatan masyarakat terbesar yang dapat dicegah di dunia. Untuk memahami mengapa yodium begitu krusial, kita perlu menyelami perannya dalam fisiologi tiroid.

Peran Yodium dalam Sintesis Hormon Tiroid

Yodium adalah komponen vital dari hormon tiroid, tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Kelenjar tiroid adalah satu-satunya organ dalam tubuh yang secara aktif menyerap yodium dari aliran darah. Proses sintesis hormon tiroid melibatkan beberapa langkah penting:

1. Penangkapan Yodium (Iodide Trapping): Sel-sel folikel tiroid secara aktif mengambil yodium (dalam bentuk iodida) dari darah melawan gradien konsentrasi, menggunakan transporter yang disebut sodium-iodide symporter (NIS).
2. Oksidasi Yodium: Iodida kemudian dioksidasi menjadi yodium oleh enzim tiroid peroksidase (TPO).
3. Organifikasi: Yodium yang teroksidasi kemudian berikatan dengan residu tirosin pada protein tiroglobulin (Tg) di dalam folikel tiroid. Ini membentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT).
4. Penggabungan (Coupling): Dua molekul DIT bergabung membentuk T4, atau satu molekul MIT bergabung dengan satu molekul DIT membentuk T3.
5. Penyimpanan dan Pelepasan: Hormon tiroid disimpan dalam bentuk koloid di dalam folikel dan dilepaskan ke aliran darah sesuai kebutuhan, terutama di bawah stimulasi TSH (Thyroid Stimulating Hormone) dari kelenjar pituitari.

Jika asupan yodium tidak mencukupi, semua langkah ini terganggu. Kelenjar tiroid tidak dapat menghasilkan T4 dan T3 dalam jumlah yang cukup, menyebabkan kondisi hipotiroidisme. Tubuh akan mencoba mengkompensasi dengan meningkatkan produksi TSH, yang merangsang kelenjar tiroid untuk tumbuh (menyebabkan goiter) dalam upaya menangkap lebih banyak yodium yang tersedia. Namun, jika kekurangan yodium sangat parah dan berkepanjangan, bahkan stimulasi TSH yang maksimal pun tidak akan mampu mengatasi defisit produksi hormon tiroid.

Dampak Kekurangan Yodium pada Ibu Hamil dan Janin

Periode kehamilan adalah masa kritis di mana kebutuhan yodium meningkat secara signifikan. Yodium yang cukup sangat penting bagi ibu hamil karena dua alasan utama:

1. Untuk Hormon Tiroid Ibu: Kebutuhan hormon tiroid ibu meningkat untuk mendukung metabolisme dirinya sendiri dan janin yang sedang tumbuh.
2. Untuk Perkembangan Janin: Janin sepenuhnya bergantung pada hormon tiroid ibu selama trimester pertama kehamilan. Sekitar minggu ke-12 kehamilan, kelenjar tiroid janin mulai berfungsi, tetapi masih bergantung pada pasokan yodium dari ibu. Hormon tiroid janin sangat penting untuk perkembangan otak dan sistem saraf pusat.

Kekurangan yodium pada ibu hamil, terutama pada trimester pertama, dapat menyebabkan hipotiroidisme maternal yang berat. Hal ini secara langsung mengganggu pasokan hormon tiroid ke janin, yang pada gilirannya menghambat proliferasi, migrasi, diferensiasi, dan mielinisasi sel-sel otak janin. Kerusakan otak yang terjadi selama periode kritis ini bersifat ireversibel, bahkan jika yodium atau hormon tiroid diberikan setelah lahir. Inilah yang menjadi akar masalah dari kretinisme.

Sumber Yodium dan Solusi Global

Sumber utama yodium dalam diet adalah makanan laut (ikan, kerang-kerangan, rumput laut), produk susu, telur, dan beberapa buah-buahan serta sayuran yang tumbuh di tanah kaya yodium. Namun, di banyak wilayah pegunungan atau pedalaman yang jauh dari laut, kandungan yodium dalam tanah sangat rendah, sehingga makanan lokal tidak menyediakan yodium yang cukup.

Menyadari dampak luas dari kekurangan yodium, Program Pengendalian Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) telah diterapkan secara global. Strategi paling efektif dan murah untuk mengatasi masalah ini adalah Iodisasi Garam Universal (Universal Salt Iodization/USI). Program ini melibatkan penambahan kalium iodat atau kalium iodida dalam jumlah kecil namun signifikan ke garam meja yang dikonsumsi masyarakat. Dengan menjadikan garam beryodium sebagai norma, asupan yodium yang memadai dapat dijamin bagi sebagian besar populasi tanpa perlu perubahan diet yang drastis atau mahal. USI telah terbukti sangat berhasil dalam mengurangi prevalensi GAKY, termasuk kretinisme, di banyak negara.

Fisiologi Kelenjar Tiroid dan Hormonnya

Untuk memahami sepenuhnya dampak kretinisme, penting untuk memiliki pemahaman dasar tentang kelenjar tiroid dan bagaimana hormonnya berfungsi. Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin berbentuk kupu-kupu yang terletak di bagian depan leher, di bawah jakun. Meskipun ukurannya relatif kecil, peran fungsionalnya sangat besar dan vital untuk hampir setiap proses fisiologis dalam tubuh.

Anatomi dan Fungsi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus lateral yang dihubungkan oleh isthmus di tengah. Struktur mikroskopis utama kelenjar tiroid adalah folikel tiroid, kantung-kantung kecil yang dilapisi oleh sel-sel epitel folikuler dan diisi dengan koloid, tempat penyimpanan tiroglobulin dan prekursor hormon tiroid. Di antara folikel-folikel ini terdapat sel-sel C (sel parafolikuler) yang menghasilkan kalsitonin, hormon yang terlibat dalam regulasi kalsium, namun tidak terkait langsung dengan kretinisme.

Fungsi utama kelenjar tiroid adalah mensintesis dan melepaskan hormon tiroid, terutama tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Proses ini diatur oleh sebuah sumbu kompleks yang melibatkan hipotalamus dan kelenjar pituitari (hipofisis):

1. Hipotalamus: Melepaskan Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH).
2. Kelenjar Pituitari Anterior: Merespons TRH dengan melepaskan Thyroid-Stimulating Hormone (TSH), juga dikenal sebagai tirotropin.
3. Kelenjar Tiroid: Merespons TSH dengan mengambil yodium, mensintesis, dan melepaskan T4 dan T3.

Kadar T4 dan T3 yang tinggi dalam darah kemudian memberikan umpan balik negatif ke hipotalamus dan kelenjar pituitari, menghambat pelepasan TRH dan TSH, sehingga menjaga keseimbangan hormon tiroid dalam tubuh.

Peran Hormon Tiroid dalam Perkembangan

Hormon tiroid adalah pemain kunci dalam regulasi berbagai proses metabolisme, termasuk produksi energi, suhu tubuh, dan laju jantung. Namun, peran mereka dalam perkembangan sangatlah unik dan tidak tergantikan, terutama pada masa prenatal dan awal pascanatal:

• Perkembangan Otak dan Sistem Saraf Pusat: Ini adalah area yang paling terpengaruh oleh defisiensi hormon tiroid pada masa awal kehidupan. Hormon tiroid esensial untuk:
  • Proliferasi dan Migrasi Neuron: Pembentukan dan perpindahan sel saraf ke lokasi yang tepat di otak.
  • Diferensiasi Sel: Pematangan sel-sel saraf menjadi berbagai jenis yang berfungsi.
  • Mielinisasi: Pembentukan selubung mielin di sekitar akson neuron, yang penting untuk transmisi sinyal saraf yang cepat dan efisien.
  • Pembentukan Sinapsis: Pembentukan koneksi antar neuron yang memungkinkan komunikasi otak.
  Kekurangan hormon tiroid selama periode kritis ini menyebabkan kerusakan struktural dan fungsional permanen pada otak, yang bermanifestasi sebagai keterbelakangan mental yang parah pada kretinisme.
• Pertumbuhan dan Pematangan Tulang: Hormon tiroid sangat penting untuk pertumbuhan tulang linier dan pematangan epifisis. Defisiensi menyebabkan keterlambatan pertumbuhan, disproporsi tubuh, dan usia tulang yang tertunda.
• Perkembangan Organ Lain: Hormon tiroid juga mempengaruhi perkembangan organ seperti jantung, ginjal, dan sistem pencernaan, meskipun dampaknya tidak sefatal pada otak.

Mengingat peran multifaset dan krusial ini, jelas bahwa gangguan pada produksi atau fungsi hormon tiroid sejak dini akan memiliki konsekuensi yang menghancurkan, terutama pada sistem saraf pusat yang sedang berkembang pesat. Inilah mengapa deteksi dini dan intervensi yang cepat sangat vital untuk mencegah kerusakan permanen yang terkait dengan kretinisme.

Gejala dan Tanda Kretinisme

Gejala kretinisme sangat bervariasi tergantung pada derajat keparahan defisiensi hormon tiroid, waktu onset, dan apakah kondisi tersebut endemik atau sporadis. Namun, secara umum, kretinisme adalah kondisi yang ditandai oleh spektrum luas gangguan fisik dan neurologis yang progresif jika tidak diobati. Gejala dapat dibagi berdasarkan usia onset dan jenis kretinisme.

Gejala Hipotiroidisme Kongenital (Kretinisme Sporadis) pada Bayi Baru Lahir

Pada bayi baru lahir, gejala hipotiroidisme kongenital seringkali tidak spesifik atau bahkan tidak ada pada beberapa minggu pertama kehidupan, terutama jika defisiensinya ringan atau sedang. Namun, seiring waktu, tanda-tanda berikut dapat muncul:

• Letargi dan Hipotonia: Bayi mungkin tampak sangat tenang, jarang menangis, tidur lebih banyak dari normal, dan memiliki tonus otot yang rendah (lemas).
• Sulit Menyusui/Makan: Refleks hisap yang buruk, sering tersedak, dan kesulitan menelan.
• Konstipasi: Masalah pencernaan yang umum akibat penurunan motilitas usus.
• Jaundice Berkepanjangan: Penyakit kuning pada bayi baru lahir yang berlangsung lebih lama dari biasanya.
• Tangisan Serak: Suara tangisan yang khas dan bernada rendah.
• Kulit Kering, Dingin, dan Mottled: Kulit pucat, dingin saat disentuh, dan mungkin terlihat berbintik-bintik atau marmer.
• Pembengkakan (Myxedema): Wajah mungkin tampak bengkak, terutama di sekitar mata, dan lidah mungkin membesar (macroglossia) sehingga sulit menyusu dan bernapas. Tangan dan kaki juga bisa bengkak.
• Pusar Menonjol (Umbilical Hernia): Perut kembung dengan pusar yang menonjol keluar.
• Keterlambatan Perkembangan Tulang: Ditandai dengan ubun-ubun besar yang terlambat menutup, dan pada radiografi, usia tulang yang tertunda.
• Masalah Pernapasan: Napas yang bising, lambat, atau ireguler.
• Suhu Tubuh Rendah: Kesulitan menjaga suhu tubuh normal (hipotermia).

Penting untuk diingat bahwa banyak dari gejala ini juga dapat disebabkan oleh kondisi lain. Inilah mengapa program skrining hipotiroidisme kongenital pada bayi baru lahir sangat krusial, karena deteksi dini dan pengobatan segera adalah kunci untuk mencegah keterbelakangan mental permanen.

Gejala Kretinisme Endemik (Akibat Kekurangan Yodium Berat) pada Anak dan Dewasa

Jika hipotiroidisme kongenital akibat kekurangan yodium parah tidak diobati sejak dini, kerusakan pada perkembangan otak dan fisik menjadi ireversibel dan manifestasi klinisnya akan sangat jelas dan parah:

• Keterbelakangan Mental Parah: Ini adalah ciri paling mematikan dari kretinisme. Individu yang terkena memiliki tingkat kecerdasan (IQ) yang sangat rendah, seringkali di bawah 50, dan mengalami kesulitan belajar, berbicara, dan beradaptasi secara sosial yang ekstrem. Kemampuan kognitif mereka sangat terbatas, dan mereka membutuhkan perawatan seumur hidup.
• Gangguan Pertumbuhan Fisik (Stunting): Perawakan pendek adalah karakteristik umum. Anak-anak yang terkena kretinisme seringkali jauh di bawah tinggi rata-rata untuk usia mereka. Proporsi tubuh mungkin abnormal, dengan tungkai yang relatif pendek dibandingkan dengan batang tubuh (dismorfisme).
• Wajah dan Fitur Fisik Khas:
  • Wajah lebar, datar, dengan hidung pesek.
  • Mata jarak jauh dan mungkin strabismus.
  • Lidah yang besar dan seringkali menonjol dari mulut.
  • Kulit kering, kasar, tebal, dan mungkin kekuningan.
  • Rambut kasar, tipis, dan kuku rapuh.
  • Leher pendek dan tebal, kadang dengan goiter (pembesaran tiroid) jika kelenjar masih mampu merespons stimulasi TSH.
• Gangguan Neurologis: Terutama pada kretinisme tipe neurologis, bisa terjadi:
  • Spastisitas: Peningkatan tonus otot yang menyebabkan kekakuan dan kesulitan bergerak.
  • Rigiditas: Kekakuan otot yang konstan.
  • Ataksia: Kurangnya koordinasi gerakan sukarela.
  • Gangguan Pendengaran: Mulai dari tuli parsial hingga total.
  • Gangguan Bicara (Disfasia/Dizartria): Kesulitan dalam mengartikulasikan kata-kata atau membentuk kalimat yang koheren.
• Keterlambatan Perkembangan Motorik: Bayi mungkin terlambat dalam mencapai tonggak perkembangan seperti duduk, merangkak, berjalan.
• Hipotiroidisme Umum: Gejala hipotiroidisme lainnya seperti intoleransi dingin, konstipasi kronis, kelesuan, dan metabolisme basal yang rendah.
• Keterlambatan Pubertas: Jika individu mencapai usia pubertas, perkembangan seksual mungkin tertunda.

Sifat ireversibel dari kerusakan neurologis pada kretinisme menyoroti betapa pentingnya intervensi preventif dan pengobatan yang sangat dini. Setelah kerusakan otak terjadi, tidak ada pengobatan yang dapat sepenuhnya memulihkan fungsi kognitif, meskipun pengobatan hormon tiroid dapat memperbaiki beberapa aspek pertumbuhan fisik dan metabolisme.

Diagnosis Kretinisme

Diagnosis kretinisme, terutama hipotiroidisme kongenital sporadis, sangat bergantung pada skrining bayi baru lahir yang universal dan sistematis. Untuk kretinisme endemik, diagnosis seringkali didasarkan pada gambaran klinis yang khas di daerah endemik yang dikenal kekurangan yodium.

Skrining Hipotiroidisme Kongenital pada Bayi Baru Lahir

Ini adalah pilar utama pencegahan kretinisme sporadis dan sangat efektif dalam mengidentifikasi kasus sebelum gejala klinis yang merusak muncul. Skrining dilakukan pada semua bayi baru lahir, idealnya antara 24-72 jam setelah lahir, menggunakan sampel darah dari tumit bayi (heel prick test).

• Pengukuran TSH: Ini adalah parameter skrining utama. Kadar TSH yang tinggi menunjukkan bahwa kelenjar tiroid tidak menghasilkan hormon tiroid yang cukup, sehingga kelenjar pituitari mengkompensasi dengan meningkatkan produksi TSH.
• Pengukuran T4 Bebas (fT4): Beberapa program skrining juga mengukur T4 bebas sebagai pelengkap. Kadar T4 bebas yang rendah bersama dengan TSH tinggi sangat mengindikasikan hipotiroidisme primer.
• Interpretasi Hasil: Jika hasil skrining awal menunjukkan nilai abnormal (TSH tinggi atau T4 rendah), tes konfirmasi segera dilakukan. Ini biasanya melibatkan pengambilan sampel darah vena untuk mengukur TSH, T4 bebas, dan T3.
• Pentingnya Waktu: Keterlambatan diagnosis dan pengobatan bahkan hanya dalam beberapa minggu pertama kehidupan dapat memiliki dampak signifikan dan ireversibel pada perkembangan otak. Oleh karena itu, protokol skrining dirancang untuk memastikan hasil yang cepat dan tindak lanjut yang segera.

Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Medis

Meskipun skrining adalah metode utama untuk deteksi dini, pemeriksaan fisik tetap penting, terutama jika skrining tidak tersedia atau untuk kasus yang terlewat. Dokter akan mencari tanda-tanda yang disebutkan sebelumnya, seperti letargi, pembesaran lidah, umbilical hernia, kulit kering, dan wajah bengkak. Riwayat medis keluarga juga penting, terutama jika ada riwayat penyakit tiroid atau kelainan genetik.

Tes Laboratorium Lanjutan

Setelah hasil skrining positif dan dikonfirmasi, tes laboratorium tambahan mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab spesifik hipotiroidisme:

• Antibodi Tiroid: Untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi tiroiditis autoimun (misalnya, tiroiditis Hashimoto pada ibu yang antibodinya melewati plasenta, meskipun ini jarang menjadi penyebab hipotiroidisme kongenital primer yang parah).
• Tiroglobulin (Tg): Kadar tiroglobulin yang sangat rendah mungkin menunjukkan agensis tiroid (kelenjar tiroid tidak ada), sementara kadar tinggi bisa mengindikasikan dishormonogenesis atau goiter.
• Uji Fungsi Tiroid pada Ibu: Untuk menilai apakah ada masalah tiroid maternal yang mungkin mempengaruhi janin.

Pencitraan dan Pemeriksaan Lain

• USG Kelenjar Tiroid: Dapat membantu menentukan ukuran, lokasi, dan struktur kelenjar tiroid. Ini penting untuk membedakan antara agensis (tidak adanya kelenjar), disgenesis (kelenjar kecil atau ektopik), atau dishormonogenesis (kelenjar normal atau membesar tetapi tidak berfungsi).
• Sintigrafi Tiroid (Thyroid Scintigraphy): Menggunakan isotop radioaktif (seperti I-123 atau Tc-99m pertechnetate) untuk memvisualisasikan kelenjar tiroid dan menilai fungsinya. Ini dapat mengidentifikasi tiroid ektopik atau tidak adanya penyerapan yodium.
• Pencitraan Usia Tulang (Bone Age X-ray): X-ray pergelangan tangan kiri dapat menunjukkan usia tulang yang tertunda, indikator kronisitas hipotiroidisme.

Diagnosis yang akurat dan tepat waktu sangat penting. Untuk kretinisme endemik, diagnosis seringkali lebih berdasarkan observasi klinis dan riwayat hidup di daerah dengan kekurangan yodium yang parah, di mana skrining bayi baru lahir mungkin tidak tersedia secara luas. Namun, prinsip dasar penanganannya tetap sama: pemberian hormon tiroid secepatnya.

Penanganan dan Pengobatan Kretinisme

Penanganan kretinisme, baik yang sporadis maupun endemik, berpusat pada satu tujuan utama: mengganti hormon tiroid yang hilang secepat dan seakurat mungkin. Ini adalah salah satu contoh klasik di mana intervensi medis yang sederhana dan relatif murah dapat mencegah kerusakan perkembangan yang menghancurkan.

Terapi Pengganti Hormon Tiroid

Pengobatan standar untuk hipotiroidisme kongenital dan kretinisme adalah terapi pengganti hormon tiroid menggunakan Levothyroxine (L-tiroksin). Levothyroxine adalah bentuk sintetis dari tiroksin (T4), hormon tiroid utama yang diproduksi oleh kelenjar tiroid. Obat ini diberikan secara oral setiap hari.

• Dosis Awal: Dosis awal sangat penting dan biasanya tinggi pada bayi baru lahir (sekitar 10-15 mcg/kg berat badan per hari) untuk dengan cepat menormalkan kadar T4 dan TSH. Dosis harus disesuaikan secara individu dan sering.
• Pemberian: Tablet levothyroxine dapat dihancurkan dan dicampur dengan sedikit ASI, air, atau formula, kemudian diberikan menggunakan pipet atau sendok. Penting untuk tidak mencampurnya dengan formula kedelai, serat, atau suplemen besi/kalsium, karena zat-zat ini dapat mengganggu penyerapan levothyroxine. Sebaiknya diberikan pada waktu yang sama setiap hari, sekitar 30-60 menit sebelum makan pagi.
• Monitoring Rutin: Setelah memulai pengobatan, kadar TSH dan T4 bebas harus dipantau secara ketat dan sering (misalnya, setiap 2-4 minggu pada awal pengobatan, lalu setiap 1-3 bulan selama tahun pertama kehidupan, dan kemudian setiap 3-6 bulan) untuk memastikan dosis yang optimal. Tujuannya adalah untuk menjaga kadar T4 bebas dalam rentang normal atas dan kadar TSH dalam rentang normal rendah atau normal.

Pentingnya Memulai Pengobatan Sedini Mungkin

Ini adalah poin paling krusial dalam penanganan kretinisme. Kerusakan neurologis yang terjadi akibat kekurangan hormon tiroid selama periode kritis perkembangan otak (trimester ketiga kehamilan hingga beberapa bulan pertama kehidupan) sebagian besar bersifat ireversibel. Oleh karena itu, inisiasi pengobatan yang cepat, idealnya dalam dua minggu pertama kehidupan, sangat penting untuk memaksimalkan potensi perkembangan kognitif anak.

• Jika Diobati Dini: Bayi yang didiagnosis dan diobati dengan levothyroxine secara adekuat dalam beberapa hari atau minggu pertama kehidupan umumnya dapat memiliki perkembangan kognitif dan fisik yang normal atau hampir normal. Mereka akan tumbuh dan berkembang layaknya anak-anak lain.
• Jika Terlambat Diobati: Keterlambatan dalam memulai pengobatan, bahkan hanya beberapa minggu, dapat menyebabkan defisit neurologis permanen yang bervariasi dari ringan hingga berat. Semakin lama keterlambatan, semakin parah kerusakan kognitif yang akan terjadi. Bayi yang diobati setelah usia 3 bulan memiliki risiko tinggi mengalami keterbelakangan mental yang signifikan.

Dampak Pengobatan pada Perkembangan

Terapi levothyroxine yang adekuat akan menormalkan metabolisme dan mendukung pertumbuhan fisik. Gejala seperti letargi, konstipasi, kulit kering, dan pembengkakan akan membaik secara bertahap. Pertumbuhan tinggi dan berat badan akan kembali normal. Namun, pada kasus kretinisme yang terlambat didiagnosis atau diobati, meskipun pertumbuhan fisik dapat diperbaiki, defisit kognitif seringkali tetap ada. Kemampuan belajar, memori, dan pemecahan masalah mungkin tidak akan mencapai potensi penuh anak.

Tantangan dalam Kepatuhan Pengobatan

Meskipun pengobatan sangat efektif, kepatuhan adalah kuncinya. Orang tua harus memahami pentingnya memberikan obat setiap hari tanpa terputus, dan jadwal pemantauan yang ketat. Edukasi keluarga tentang kondisi ini, pentingnya pengobatan seumur hidup (dalam banyak kasus), dan cara pemberian obat yang benar adalah komponen vital dari manajemen.

Pada kretinisme endemik di daerah pedesaan terpencil, tantangannya bisa lebih besar, termasuk akses terhadap obat-obatan, layanan kesehatan untuk pemantauan, dan pemahaman masyarakat tentang pentingnya pengobatan. Oleh karena itu, strategi pencegahan menjadi lebih dominan dalam penanggulangan kretinisme endemik.

Pencegahan Kretinisme: Kunci Menuju Masa Depan Sehat

Mengingat kerusakan ireversibel yang ditimbulkan oleh kretinisme, pencegahan adalah strategi yang paling efektif dan etis untuk mengatasi kondisi ini. Pencegahan dapat dibagi menjadi dua kategori utama: pencegahan defisiensi yodium untuk kretinisme endemik, dan skrining bayi baru lahir untuk hipotiroidisme kongenital sporadis.

Iodisasi Garam Universal (Universal Salt Iodization/USI)

Ini adalah intervensi kesehatan masyarakat yang paling sukses dan hemat biaya untuk mengeliminasi gangguan defisiensi yodium (IDD), termasuk kretinisme endemik. Program USI melibatkan penambahan senyawa yodium (biasanya kalium iodat) ke semua garam yang digunakan untuk konsumsi manusia dan hewan, serta dalam industri makanan. Berikut adalah beberapa aspek kunci dari USI:

• Mekanisme Kerja: Dengan mengiodisasi garam, yodium secara pasif masuk ke dalam diet harian sebagian besar populasi. Garam adalah pembawa yang ideal karena dikonsumsi secara universal, dalam jumlah yang relatif stabil sepanjang tahun, dan proses iodisasi relatif sederhana serta murah.
• Efektivitas: Sejak diperkenalkan secara luas pada akhir abad ke-20, USI telah berhasil mengurangi prevalensi goiter dan secara drastis menurunkan kejadian kretinisme di banyak negara. Ini telah menyelamatkan jutaan anak dari keterbelakangan mental.
• Tantangan Implementasi:
  • Kualitas dan Standar: Memastikan produsen garam mengiodisasi garam sesuai standar yang ditetapkan (konsentrasi yodium yang tepat).
  • Pengawasan dan Monitoring: Pemantauan berkelanjutan terhadap kadar yodium dalam garam di pasar dan kadar yodium dalam urin (urinary iodine concentration/UIC) pada populasi target untuk menilai kecukupan asupan yodium. UIC adalah indikator terbaik status yodium suatu populasi.
  • Kepatuhan Produsen dan Konsumen: Memastikan semua produsen garam mengadopsi iodisasi dan konsumen membeli serta menggunakan garam beryodium.
  • Daerah Terpencil: Menjangkau daerah-daerah terpencil atau populasi nomaden mungkin masih menjadi tantangan.
• Peran Pemerintah dan Organisasi: Pemerintah, didukung oleh organisasi seperti UNICEF, WHO, dan ICCIDD (International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders), memainkan peran sentral dalam mengembangkan kebijakan, regulasi, dan program edukasi untuk USI.

Suplementasi Yodium pada Kelompok Rentan

Di wilayah di mana USI belum sepenuhnya efektif atau dalam situasi darurat, suplementasi yodium langsung dapat dipertimbangkan, terutama untuk kelompok yang sangat rentan:

• Ibu Hamil dan Menyusui: Kebutuhan yodium meningkat drastis selama kehamilan dan menyusui. Di daerah dengan defisiensi yodium, suplementasi yodium dalam bentuk tablet (misalnya, 150-250 mcg per hari) direkomendasikan untuk memastikan asupan yang cukup bagi ibu dan janin/bayi.
• Anak Usia Dini: Kadang-kadang, suplementasi yodium juga diberikan kepada anak-anak kecil di daerah endemik.
• Suntikan Minyak Beryodium: Di daerah dengan kekurangan yodium yang sangat parah dan akses terbatas, suntikan minyak beryodium dapat diberikan yang memberikan yodium selama beberapa bulan hingga setahun.

Edukasi Masyarakat

Meningkatkan kesadaran masyarakat tentang pentingnya yodium bagi kesehatan dan perkembangan anak, serta manfaat garam beryodium, sangat vital. Kampanye kesehatan publik dapat membantu mengubah perilaku dan memastikan adopsi garam beryodium secara luas.

Penyediaan Sumber Yodium Lain

Meskipun garam beryodium adalah strategi utama, mendorong konsumsi makanan kaya yodium seperti makanan laut dan produk susu, di mana tersedia dan terjangkau, juga dapat melengkapi upaya pencegahan.

Skrining Hipotiroidisme Kongenital pada Bayi Baru Lahir

Seperti yang telah dibahas dalam bagian diagnosis, program skrining ini adalah bentuk pencegahan sekunder. Meskipun tidak mencegah penyebabnya, program ini mencegah manifestasi klinis kretinisme dengan mendeteksi kondisi tersebut sebelum kerusakan permanen terjadi. Skrining universal memastikan bahwa setiap bayi baru lahir yang menderita hipotiroidisme kongenital (termasuk yang sporadis, yang tidak disebabkan oleh kekurangan yodium) dapat diobati dengan cepat, sehingga menghindari keterbelakangan mental dan fisik.

Keseluruhan strategi pencegahan ini, terutama USI yang dikombinasikan dengan skrining bayi baru lahir, merupakan investasi yang sangat berharga dalam modal manusia. Dengan mencegah kretinisme, masyarakat tidak hanya menyelamatkan individu dari penderitaan seumur hidup tetapi juga menghemat biaya perawatan jangka panjang dan meningkatkan potensi produktivitas seluruh populasi.

Dampak Jangka Panjang Kretinisme Jika Tidak Diobati

Dampak jangka panjang kretinisme yang tidak diobati adalah bencana, tidak hanya bagi individu yang terkena tetapi juga bagi keluarga, masyarakat, dan bahkan perekonomian suatu negara. Kerusakan yang disebabkan oleh defisiensi hormon tiroid pada masa perkembangan awal bersifat multifaset dan, yang terpenting, sebagian besar ireversibel.

Keterbelakangan Mental Permanen

Ini adalah konsekuensi paling menghancurkan dari kretinisme. Individu yang tidak diobati sejak dini akan mengalami gangguan kognitif yang parah, seringkali dengan IQ di bawah 50. Ini berarti mereka memiliki keterbatasan signifikan dalam belajar, memori, pemecahan masalah, kemampuan berbahasa, dan keterampilan sosial. Mereka mungkin tidak dapat membaca, menulis, atau melakukan tugas-tugas dasar sehari-hari secara mandiri. Kebutuhan mereka akan perawatan dan pengawasan seumur hidup akan sangat tinggi, membebani keluarga dan sistem dukungan.

Gangguan Tumbuh Kembang Fisik yang Parah

Selain keterbelakangan mental, kretinisme juga menyebabkan distorsi fisik yang signifikan:

• Perawakan Pendek Ekstrem: Individu akan memiliki tinggi badan jauh di bawah rata-rata, seringkali dengan proporsi tubuh yang abnormal (misalnya, batang tubuh yang relatif panjang dibandingkan dengan tungkai).
• Fitur Wajah Khas: Wajah datar, hidung pesek, mata jarak jauh, lidah besar, dan ekspresi wajah yang tumpul. Ini dapat menyebabkan stigma sosial.
• Keterlambatan Pematangan Seksual: Pubertas mungkin tertunda atau bahkan tidak terjadi sepenuhnya.
• Masalah Kesehatan Lain: Kulit kering dan kasar, rambut rapuh, konstipasi kronis, hipotermia, anemia, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

Disabilitas Neurologis

Terutama pada kretinisme tipe neurologis, gangguan motorik dan sensorik sangat umum. Ini termasuk:

• Spastisitas dan Ataksia: Kekakuan otot, kesulitan mengontrol gerakan, dan masalah koordinasi yang dapat membuat berjalan atau melakukan tugas-tugas motorik halus menjadi sangat sulit atau mustahil.
• Gangguan Bicara dan Pendengaran: Mulai dari kesulitan bicara hingga tuli total, yang semakin menghambat kemampuan komunikasi dan integrasi sosial.

Kualitas Hidup yang Sangat Rendah

Gabungan dari keterbelakangan mental, disabilitas fisik, dan masalah kesehatan lainnya menyebabkan kualitas hidup yang sangat terganggu. Individu dengan kretinisme yang tidak diobati seringkali tidak dapat hidup mandiri, bekerja, atau berpartisipasi penuh dalam masyarakat. Mereka mungkin mengalami isolasi sosial dan diskriminasi.

Beban Sosial dan Ekonomi

Dampak kretinisme melampaui individu. Keluarga yang memiliki anggota dengan kretinisme akan menghadapi beban emosional, fisik, dan finansial yang besar. Perawatan dan dukungan yang diperlukan seringkali mahal dan membutuhkan waktu serta sumber daya yang signifikan, yang dapat mengganggu produktivitas keluarga lain. Pada tingkat masyarakat, tingginya prevalensi kretinisme di suatu wilayah dapat menghambat pembangunan ekonomi dan sosial, karena populasi yang sakit atau cacat tidak dapat berkontribusi penuh terhadap tenaga kerja atau kemajuan pendidikan.

Oleh karena itu, setiap kasus kretinisme yang dapat dicegah tetapi tidak dicegah merupakan kerugian besar bagi individu dan masyarakat. Ini menggarisbawahi urgensi dan pentingnya investasi dalam program pencegahan, seperti iodisasi garam dan skrining bayi baru lahir, sebagai salah satu intervensi kesehatan masyarakat yang paling berdampak dan etis.

Kretinisme di Indonesia dan Konteks Global

Kretinisme bukanlah fenomena yang terisolasi di satu wilayah saja; ini adalah masalah kesehatan global yang telah memengaruhi jutaan orang sepanjang sejarah. Meskipun prevalensinya telah menurun secara drastis berkat upaya global, pemahaman tentang konteksnya di Indonesia dan di seluruh dunia masih penting.

Situasi Historis dan Upaya Penanggulangan Global

Pada pertengahan abad ke-20, defisiensi yodium dan manifestasinya, termasuk kretinisme, adalah masalah endemik di banyak bagian dunia, terutama di pegunungan Himalaya, Andes, dan Afrika Tengah, serta di daerah pedalaman lainnya yang jauh dari laut. Di beberapa desa, prevalensi kretinisme bisa mencapai 5-10% dari populasi. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), UNICEF, dan berbagai lembaga internasional lainnya telah mengakui kretinisme dan IDD sebagai prioritas kesehatan masyarakat utama.

Sejak tahun 1990-an, didorong oleh World Summit for Children, inisiatif global untuk eliminasi IDD, khususnya melalui Universal Salt Iodization (USI), telah diluncurkan. Upaya ini telah sangat berhasil. Dari sekitar 110 negara yang memiliki masalah IDD yang signifikan pada tahun 1990, lebih dari 80% kini telah mencapai cakupan garam beryodium yang memadai. Sebagai hasilnya, prevalensi kretinisme telah menurun secara drastis, dan ratusan juta bayi telah lahir dengan perlindungan terhadap kerusakan otak akibat defisiensi yodium. Eliminasi IDD di seluruh dunia akan menambah lebih dari 100 juta poin IQ kumulatif bagi populasi global, yang merupakan investasi modal manusia yang tak ternilai.

Kretinisme di Indonesia

Sebagai negara kepulauan yang besar, Indonesia secara historis menghadapi tantangan signifikan terkait defisiensi yodium, terutama di daerah pegunungan dan pedalaman yang sulit dijangkau. Pada tahun 1970-an dan 1980-an, GAKY (Gangguan Akibat Kekurangan Yodium) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di Indonesia, dengan prevalensi goiter endemik yang tinggi dan kasus-kasus kretinisme yang dilaporkan di beberapa daerah. Daerah-daerah seperti pegunungan di Jawa, Sumatera, Sulawesi, dan sebagian Kalimantan merupakan fokus utama masalah ini.

Pemerintah Indonesia, bekerja sama dengan organisasi internasional, telah mengambil langkah-langkah signifikan untuk mengatasi masalah ini, terutama melalui program iodisasi garam. Program iodisasi garam nasional telah diimplementasikan, dan kesadaran akan pentingnya garam beryodium telah ditingkatkan melalui berbagai kampanye kesehatan. Regulasi yang mewajibkan iodisasi garam untuk konsumsi manusia juga telah diberlakukan.

Berkat upaya ini, prevalensi GAKY secara keseluruhan di Indonesia telah menurun secara substansial. Kasus kretinisme endemik kini jauh lebih jarang ditemukan dibandingkan beberapa dekade yang lalu. Namun, tantangan tetap ada:

• Cakupan dan Kualitas Iodisasi Garam: Memastikan bahwa semua garam yang beredar di pasar telah diiodisasi sesuai standar dan mencapai konsumen di seluruh pelosok negeri. Pemantauan kualitas dan kuantitas yodium dalam garam yang dikonsumsi masyarakat secara terus-menerus tetap krusial.
• Daerah Sulit Jangkau: Di beberapa daerah terpencil atau kepulauan kecil, distribusi garam beryodium mungkin masih menjadi kendala.
• Perubahan Pola Konsumsi: Peningkatan konsumsi makanan olahan yang mungkin tidak menggunakan garam beryodium atau tren diet rendah garam dapat menjadi tantangan baru dalam menjaga asupan yodium yang adekuat.
• Skrining Bayi Baru Lahir: Selain pencegahan defisiensi yodium, pengembangan dan perluasan program skrining hipotiroidisme kongenital pada bayi baru lahir di seluruh Indonesia juga merupakan langkah penting untuk mendeteksi dan mengobati kasus sporadis secara dini. Meskipun program ini sudah berjalan, cakupannya masih perlu ditingkatkan agar menjangkau semua bayi yang lahir.

Meskipun Indonesia telah membuat kemajuan besar dalam penanggulangan GAKY, upaya berkelanjutan diperlukan untuk memastikan bahwa ancaman kretinisme benar-benar tereliminasi dan bahwa setiap anak di Indonesia memiliki kesempatan untuk berkembang secara optimal.

Peran Konseling Genetik dan Penelitian Masa Depan

Meskipun fokus utama pencegahan kretinisme adalah defisiensi yodium, penting untuk juga membahas peran konseling genetik dan arah penelitian masa depan, terutama untuk kasus hipotiroidisme kongenital sporadis yang tidak terkait dengan yodium.

Peran Konseling Genetik

Untuk kasus hipotiroidisme kongenital sporadis yang disebabkan oleh kelainan genetik (seperti dishormonogenesis tiroid atau defek genetik pada perkembangan kelenjar tiroid), konseling genetik menjadi relevan. Jika suatu keluarga memiliki riwayat hipotiroidisme kongenital atau jika penyebab genetik telah teridentifikasi pada seorang anak, konseling genetik dapat membantu orang tua memahami:

• Pola Pewarisan: Bagaimana kondisi tersebut diwariskan (misalnya, autosomal resesif, dominan).
• Risiko Berulang: Peluang anak-anak di masa depan untuk mengembangkan kondisi yang sama.
• Pilihan Reproduktif: Pilihan yang tersedia untuk perencanaan keluarga, seperti diagnosis prenatal (jika memungkinkan) atau skrining embrio (melalui fertilisasi in vitro).

Meskipun hipotiroidisme kongenital sporadis seringkali terjadi secara acak tanpa riwayat keluarga, identifikasi penyebab genetik pada kasus tertentu dapat memberikan informasi penting bagi keluarga dan membantu dalam manajemen jangka panjang.

Penelitian dan Perkembangan Masa Depan

Bidang studi tentang kretinisme dan gangguan tiroid secara umum terus berkembang. Beberapa area penelitian yang menjanjikan meliputi:

• Genetika Hipotiroidisme Kongenital: Identifikasi gen-gen baru yang terlibat dalam perkembangan dan fungsi tiroid dapat membantu memahami lebih baik etiologi kasus sporadis dan mengembangkan pendekatan diagnostik serta terapeutik yang lebih bertarget.
• Metode Skrining Baru: Pengembangan metode skrining bayi baru lahir yang lebih cepat, lebih murah, atau lebih akurat, terutama untuk daerah dengan sumber daya terbatas, akan sangat bermanfaat. Penelitian juga sedang dilakukan untuk mengoptimalkan ambang batas skrining.
• Pemahaman Mekanisme Kerusakan Otak: Penelitian lebih lanjut tentang mekanisme molekuler dan seluler di balik kerusakan otak yang disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid dapat membuka jalan bagi intervensi neuroprotektif di masa depan, meskipun ini sangat menantias.
• Nutrisi dan Yodium: Studi berkelanjutan tentang status yodium global, interaksi yodium dengan nutrisi lain (misalnya, selenium), dan dampak perubahan iklim atau pola diet pada asupan yodium populasi.
• Kepatuhan Pengobatan: Penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan terhadap terapi levothyroxine dan pengembangan strategi untuk meningkatkan kepatuhan, terutama pada populasi rentan.

Kemajuan dalam bidang-bidang ini berpotensi untuk semakin memperkuat upaya pencegahan dan penanganan kretinisme, dengan tujuan akhir untuk sepenuhnya menghilangkan dampak merusak dari kondisi ini di seluruh dunia.

Kesimpulan: Masa Depan Tanpa Kretinisme Adalah Mungkin

Kretinisme adalah salah satu penyakit paling merusak yang memengaruhi perkembangan manusia, yang ditandai dengan keterbelakangan mental dan fisik yang parah akibat kekurangan hormon tiroid yang belum diobati selama masa kritis perkembangan. Baik dalam bentuk endemik yang disebabkan oleh defisiensi yodium parah, maupun dalam bentuk sporadis akibat kelainan bawaan kelenjar tiroid, konsekuensinya bagi individu dan masyarakat adalah menghancurkan dan sebagian besar ireversibel jika intervensi terlambat.

Namun, kisah kretinisme adalah juga kisah sukses luar biasa dalam kesehatan masyarakat. Dengan pemahaman yang mendalam tentang penyebab dan dampaknya, kita memiliki alat yang ampuh untuk memeranginya. Pencegahan menjadi kunci utama:

• Iodisasi Garam Universal (USI) telah terbukti menjadi intervensi yang paling efektif dan hemat biaya dalam mengatasi kretinisme endemik, menyelamatkan jutaan anak dari nasib yang mengerikan.
• Skrining Hipotiroidisme Kongenital pada Bayi Baru Lahir memberikan harapan besar bagi kasus sporadis, memastikan deteksi dini dan pengobatan yang cepat untuk mencegah kerusakan otak permanen.

Meskipun kemajuan yang luar biasa telah dicapai, pekerjaan belum sepenuhnya selesai. Tantangan seperti memastikan cakupan USI yang konsisten, menjangkau populasi terpencil, beradaptasi dengan perubahan pola makan, dan meningkatkan cakupan skrining bayi baru lahir tetap ada. Pendidikan masyarakat, pemantauan berkelanjutan, dan penelitian inovatif akan terus menjadi esensial dalam menjaga momentum menuju eliminasi total kretinisme.

Setiap anak berhak mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan potensi penuh mereka. Dengan berkomitmen pada upaya pencegahan ini, kita dapat memastikan bahwa masa depan adalah masa depan di mana kretinisme hanya akan menjadi catatan sejarah, dan setiap anak dapat tumbuh menjadi individu yang sehat, cerdas, dan produktif.