AdMedika, sebagai penyedia jasa Third Party Administrator (TPA) terbesar di Indonesia, memainkan peran sentral dalam mengelola administrasi dan klaim asuransi kesehatan bagi jutaan peserta. Memahami secara mendalam biaya yang ditanggung AdMedika bukanlah sekadar membaca daftar manfaat, melainkan memahami mekanisme verifikasi, sistem adjudikasi real-time, dan interpretasi spesifik terhadap batasan polis yang sangat bervariasi antara satu perusahaan dengan perusahaan lainnya. Panduan ini bertujuan mengurai kompleksitas tersebut, memberikan pemahaman menyeluruh dari hulu ke hilir mengenai cakupan dan limitasi.
Verifikasi real-time adalah inti dari layanan AdMedika.
AdMedika tidak menjual polis asuransi; ia mengelola polis yang diterbitkan oleh perusahaan asuransi (seperti Allianz, Manulife, atau AXA) atau skema jaminan kesehatan yang dikelola mandiri oleh perusahaan (self-funded scheme). Oleh karena itu, cakupan biaya sepenuhnya bergantung pada perjanjian antara peserta (karyawan/individu) dengan penanggung utama (perusahaan asuransi atau pemberi kerja).
Inti dari layanan AdMedika adalah sistem cashless (non-tunai). Ketika peserta menggunakan kartu AdMedika di provider rekanan (rumah sakit atau klinik), sistem akan melakukan Adjudikasi Real-Time. Proses ini melibatkan pencocokan diagnosis, jenis tindakan, dan tarif yang diajukan oleh rumah sakit dengan data polis yang dimiliki peserta (limit tahunan, plafon kamar, ko-pembayaran, dan pengecualian).
Secara umum, biaya yang ditanggung AdMedika adalah semua biaya medis yang relevan secara medis (medically necessary) dan sesuai dengan manfaat yang tercantum dalam polis, hingga batas plafon yang ditentukan. Jika suatu biaya dianggap relevan tetapi melebihi plafon (misalnya, biaya kamar), maka hanya selisihnya yang menjadi tanggung jawab peserta (excess charge).
Biaya terbesar yang dikelola oleh AdMedika umumnya berasal dari klaim Rawat Inap (RI). Detail cakupan ini sangat rinci dan perlu dipecah berdasarkan komponennya.
Biaya kamar adalah limit paling dasar dan sering kali menjadi penentu biaya yang ditanggung. Polis biasanya menetapkan batasan harian (misalnya, Rp 500.000 atau setara kamar kelas I). Jika peserta memilih kamar yang melebihi limit harian, konsekuensinya bukan hanya menanggung selisih kamar, tetapi seringkali juga menanggung selisih seluruh tagihan lainnya (prorata). Kebijakan prorata ini adalah area krusial yang harus dipahami peserta. Jika polis menerapkan prorata, dan biaya kamar melebihi 10% dari plafon, maka semua biaya lain (obat, dokter, tindakan) akan ditanggung hanya sebesar persentase plafon kamar.
Visite dokter umum dan spesialis yang merawat (termasuk sub-spesialis) ditanggung, dengan batasan frekuensi dan jumlah per hari. Misalnya, maksimal 1 kali visite per hari per spesialis. Biaya dokter bedah dan dokter anestesi terkait operasi juga termasuk dalam komponen ini, sering kali memiliki plafon terpisah dalam skema manfaat yang lebih tinggi.
Ini mencakup biaya ruang operasi, instrumen, alat bantu, dan tim bedah. Tindakan bedah biasanya dikategorikan berdasarkan tingkat kompleksitas (minor, medium, mayor, kompleks). Setiap kategori memiliki plafon biaya maksimum. Penting diketahui bahwa pre-otorisasi seringkali wajib untuk tindakan bedah elektif (terencana). Jika pre-otorisasi tidak dilakukan, klaim berisiko ditolak atau diproses sebagai klaim reimbursement dengan penundaan verifikasi yang panjang.
Obat-obatan yang ditanggung haruslah obat yang diresepkan dan digunakan selama masa rawat inap dan relevan dengan diagnosis. Obat yang dibawa pulang (take-home medication) biasanya ditanggung dalam jumlah terbatas (misalnya, untuk 3 hingga 7 hari pasca keluar rumah sakit). Obat-obatan non-esensial, suplemen, atau vitamin dosis tinggi sering kali tidak termasuk cakupan.
Perawatan di ruang intensif (Intensive Care Unit, Neonatal ICU, High Care Unit) ditanggung, seringkali memiliki limit harian yang lebih tinggi atau dikecualikan dari limit kamar biasa, namun terbatas pada durasi tertentu (misalnya, maksimal 30 hari per tahun).
Biaya konsultasi biasanya ditanggung per kunjungan, terbatas pada limit per kunjungan atau limit gabungan tahunan. Beberapa polis menerapkan Ko-pembayaran (Co-payment) di mana peserta harus menanggung persentase kecil (misalnya 10%) atau biaya tetap (misalnya Rp 25.000) untuk setiap kunjungan RJ.
Ini mencakup labortorium, rontgen, USG, CT Scan, dan MRI yang direkomendasikan dokter terkait dengan diagnosis. Biaya ini ditanggung selama dilakukan di fasilitas rekanan dan relevan dengan perawatan. Beberapa polis memiliki limit tahunan yang terpisah untuk diagnostik tingkat tinggi (CT/MRI).
Ditanggung jika merupakan kelanjutan dari Rawat Inap atau cedera yang dijamin, dan seringkali dibatasi jumlah sesi per tahun atau per kasus (misalnya, maksimal 10 sesi fisioterapi pasca-operasi lutut).
Obat yang diresepkan untuk Rawat Jalan ditanggung sesuai dengan formularium AdMedika dan batasan harga obat generik/paten. Jika obat melebihi batasan harga atau termasuk obat di luar formularium, peserta harus menanggung selisihnya.
Beberapa paket asuransi yang dikelola AdMedika mencakup manfaat tambahan yang bersifat non-esensial atau memerlukan limit terpisah.
Perawatan gigi terbagi menjadi beberapa kategori, masing-masing dengan limit terpisah:
Manfaat ini biasanya berupa penggantian (reimbursement) lensa dan/atau bingkai kacamata, dengan limit dua tahunan. Limitnya relatif tetap dan tidak mencakup lensa kontak atau kacamata untuk tujuan kosmetik.
Jika polis mencakup manfaat persalinan, biaya yang ditanggung AdMedika meliputi:
Penting: Perawatan bayi yang memerlukan NICU karena kondisi bawaan atau komplikasi berat mungkin ditanggung oleh limit Rawat Inap bayi (jika bayi sudah didaftarkan), namun seringkali dihitung terpisah dari limit persalinan ibu.
Ditanggung jika peserta berada di luar kota atau luar negeri dan memerlukan transportasi medis kembali ke pusat perawatan atau negara asal. Ini haruslah keadaan darurat yang mengancam jiwa dan memerlukan otorisasi AdMedika/Asuransi.
Memahami apa yang tidak ditanggung AdMedika (berdasarkan polis) sama pentingnya dengan memahami cakupan. Penolakan klaim sering terjadi karena biaya jatuh dalam kategori pengecualian, bukan karena peserta kehabisan limit.
Berikut adalah beberapa kondisi medis yang standar dikecualikan dalam hampir semua polis asuransi kesehatan yang dikelola TPA, kecuali ada klausul khusus yang disepakati (rider):
Kondisi yang sudah ada sejak lahir, kecuali polis khusus menawarkan manfaat tambahan untuk kondisi ini pada anak. Misalnya, cacat jantung bawaan, bibir sumbing (terkadang ditanggung untuk koreksi fungsional, bukan estetika).
Penyakit yang sudah ada atau gejala yang sudah muncul sebelum tanggal efektif kepesertaan. Polis biasanya memberlakukan masa tunggu (misalnya 12 bulan) di mana klaim terkait PEC akan ditolak.
Semua tindakan yang bertujuan memperbaiki penampilan semata, tanpa indikasi medis yang jelas. Contoh: sedot lemak, rhinoplasty non-korektif, pengobatan kebotakan.
Pengobatan dukun, akupunktur (kecuali diakui secara klinis dan dilakukan oleh dokter rekanan), terapi herbal, atau pengobatan eksperimental yang belum teruji secara klinis.
Perawatan untuk gangguan mental, psikosis, depresi, dan rehabilitasi ketergantungan narkoba/alkohol seringkali dikecualikan. Namun, beberapa polis premium mulai menyediakan limit terbatas untuk konsultasi psikiater/psikolog.
Cedera akibat perkelahian, tindak kriminal, atau bunuh diri/percobaan bunuh diri.
Selain PEC, terdapat masa tunggu umum (misalnya 30 hari) untuk semua penyakit, dan masa tunggu yang lebih panjang (misalnya 90 hari hingga 12 bulan) untuk Penyakit Kritis Spesifik (PKS), seperti tumor, kista, TBC, hernia, atau hipertensi.
Biaya yang tidak terkait langsung dengan perawatan, seperti biaya telepon, televisi, makanan pendamping, biaya administrasi surat menyurat, atau biaya parkir.
Meskipun ini bervariasi, polis standar seringkali memiliki klausul yang mengecualikan penyakit yang dinyatakan sebagai pandemi oleh otoritas kesehatan, kecuali asuransi mengeluarkan kebijakan khusus (misalnya, menanggung biaya isolasi).
Jika peserta memiliki dua sumber perlindungan kesehatan (misalnya AdMedika dan BPJS Kesehatan, atau AdMedika dan asuransi lain), AdMedika akan menerapkan Koordinasi Manfaat (CoB). Tujuannya adalah memastikan total klaim yang dibayar tidak melebihi 100% dari total biaya yang seharusnya. Dalam banyak kasus CoB dengan BPJS, BPJS akan menjadi pembayar pertama, dan AdMedika menanggung selisih biaya yang tidak ditanggung BPJS, hingga batas polis AdMedika.
Ketidaksesuaian polis dapat menyebabkan klaim ditolak.
Meskipun sistem cashless menjadi pilihan utama, ada kalanya peserta harus menggunakan prosedur reimbursement (penggantian biaya). Ini terjadi jika peserta berobat di luar jaringan rekanan AdMedika, atau jika klaim ditolak di awal dan memerlukan peninjauan lebih lanjut.
Untuk klaim reimbursement, peserta harus mengajukan berkas lengkap ke AdMedika (melalui HRD perusahaan atau langsung jika kebijakan memungkinkan). Proses ini membutuhkan tingkat ketelitian yang tinggi, karena kesalahan administratif dapat menunda pembayaran.
Ketika peserta memilih rumah sakit di luar jaringan, risiko biaya yang ditanggung menjadi lebih besar. AdMedika hanya akan mengganti biaya maksimal setara dengan tarif yang seharusnya dikenakan di rumah sakit rekanan AdMedika. Jika rumah sakit non-rekanan menetapkan tarif yang jauh lebih tinggi (misalnya 50% lebih tinggi dari UCR), selisih tersebut (meskipun masih dalam limit tahunan) tidak akan ditanggung.
Selain itu, sistem cashless tidak berlaku di luar jaringan, yang berarti peserta harus menalangi seluruh biaya di muka.
Untuk tindakan berbiaya tinggi atau non-darurat (elektif), pre-otorisasi adalah wajib. Contoh: kemoterapi, radioterapi, dialisis, atau bedah besar. Proses pre-otorisasi melibatkan pengiriman detail rencana perawatan dan hasil diagnostik awal ke tim medis AdMedika. Jika otorisasi disetujui, peserta mendapatkan jaminan bahwa biaya akan ditanggung (asalkan tidak ada perubahan signifikan dalam perawatan). Jika otorisasi ditolak, peserta memiliki hak untuk mengajukan banding atau mencari opsi perawatan lain.
Peran AdMedika tidak terbatas pada klaim kuratif. Dalam skema korporat modern, AdMedika juga mengelola biaya terkait penyakit kronis dan program preventif.
Perawatan untuk penyakit kronis memerlukan manajemen biaya yang berkelanjutan. Biaya yang ditanggung AdMedika meliputi:
Tantangannya adalah memastikan bahwa klaim pengobatan kronis tidak dianggap sebagai Pre-Existing Condition jika diagnosis ditegakkan sebelum masa tunggu berakhir.
Banyak polis korporat yang menggunakan AdMedika mencakup program preventif sebagai manfaat tambahan:
Seiring berkembangnya teknologi, AdMedika memfasilitasi klaim untuk layanan telemedicine. Biaya yang ditanggung adalah biaya konsultasi virtual dengan dokter rekanan AdMedika dan biaya resep obat yang dikeluarkan. Ini sangat efisien untuk kasus Rawat Jalan ringan, namun tindakan diagnostik lanjutan tetap memerlukan kunjungan fisik.
Peserta A memiliki plafon kamar Rp 750.000 per hari, tanpa ko-pembayaran. Saat Rawat Inap, ia memilih kamar seharga Rp 1.500.000 per hari (kelebihan 100%). Polisnya menerapkan prorata.
Perhitungan Biaya yang Ditanggung:
Rasio Plafon = Rp 750.000 / Rp 1.500.000 = 50%.
Total tagihan rumah sakit (selain kamar) adalah Rp 50.000.000 (termasuk obat, dokter, tindakan).
Implikasi bagi Peserta A: Peserta harus membayar sendiri selisih kamar harian ditambah Rp 25.000.000 dari tagihan medis lainnya. Mekanisme prorata ini menyebabkan biaya yang ditanggung AdMedika berkurang drastis, jauh di bawah limit tahunan yang tersedia, semata-mata karena pemilihan kamar.
Peserta B dirawat jalan dan diresepkan obat paten (merek A) seharga Rp 500.000. Sistem AdMedika mengidentifikasi bahwa obat generik dengan efektivitas setara (merek B) hanya berharga Rp 200.000 (sesuai UCR AdMedika).
Perhitungan Biaya yang Ditanggung:
Dalam skenario ini, AdMedika menanggung biaya sesuai standar kewajaran, dan selisih premium menjadi beban peserta.
Ketika sistem cashless berhasil, AdMedika mengeluarkan Surat Jaminan (GL). Dokumen ini merinci secara eksplisit biaya yang ditanggung AdMedika (misalnya, Jaminan Biaya Tindakan Rp 15.000.000) dan biaya yang tidak ditanggung/Diedukasi (misalnya, Biaya Administrasi Rp 50.000, Ko-pembayaran 10%). Peserta wajib membaca GL ini sebelum menandatanganinya. Jika ada tindakan di luar cakupan yang ditambahkan kemudian, peserta harus mendapatkan GL baru.
Selain limit per kasus dan per item, setiap peserta memiliki Limit Agregat Tahunan. Ketika total kumulatif klaim Rawat Inap, Rawat Jalan, dan manfaat lainnya (kecuali jika manfaat tersebut dikategorikan sebagai "unlimited") telah mencapai batas ini, AdMedika akan menghentikan seluruh penjaminan (cashless) dan klaim berikutnya, bahkan jika relevan secara medis, akan menjadi 100% tanggung jawab peserta.
Biaya yang ditanggung AdMedika paling optimal dan minim gesekan ketika layanan digunakan di dalam jaringan provider rekanan. Peserta harus secara berkala memeriksa daftar rumah sakit dan klinik yang terikat kontrak langsung dengan AdMedika, karena jaringan dapat berubah.
Untuk tindakan besar atau jika ada keraguan mengenai cakupan (terutama jika ada dugaan Pre-Existing Condition), peserta disarankan menghubungi Contact Center AdMedika (melalui HRD) sebelum tindakan dilakukan. Mendapatkan konfirmasi awal dapat mencegah penolakan klaim di kemudian hari.
Menyimpan salinan rekam medis, diagnosis, dan kuitansi, bahkan untuk klaim cashless, adalah praktik terbaik. Data ini sangat penting jika klaim mencapai limit dan peserta perlu mengajukan pengecekan ulang terhadap tagihan yang telah dibayarkan oleh AdMedika.
Biaya yang timbul dari komplikasi selama atau setelah perawatan yang dijamin biasanya ditanggung. Namun, jika komplikasi tersebut disebabkan oleh kelalaian peserta (misalnya, tidak mengikuti instruksi dokter), klaim dapat menjadi sengketa. Peserta harus selalu memastikan mereka memahami detail pembaruan polis tahunan, karena perusahaan asuransi sering menyesuaikan limit dan pengecualian.
AdMedika berinvestasi besar pada teknologi untuk mempercepat proses adjudikasi dan meminimalisir risiko klaim curang (fraud). Teknologi ini secara langsung mempengaruhi penentuan biaya yang ditanggung.
Setiap tagihan yang diajukan oleh rumah sakit dianalisis oleh algoritma AdMedika. Algoritma ini mencari anomali, seperti:
Jika sistem mendeteksi anomali, klaim akan ditunda, dan AdMedika akan melakukan audit manual. Dalam kasus ini, AdMedika mungkin hanya menanggung biaya yang dianggap wajar setelah audit, dan sisanya dibebankan ke rumah sakit atau peserta.
AdMedika bekerja untuk mengintegrasikan data historis pasien. Pemahaman yang lebih baik tentang riwayat kesehatan pasien (terutama pasien kronis) memungkinkan AdMedika untuk memprediksi biaya dan menyusun program manajemen kasus. Hal ini memastikan bahwa perawatan berkelanjutan ditanggung secara efisien dan dalam batas limit yang tersisa.
Penggunaan kartu elektronik atau aplikasi mobile mempermudah peserta dalam memonitor limit yang tersisa secara real-time. Dengan mengetahui sisa plafon, peserta dapat membuat keputusan yang lebih tepat mengenai layanan medis yang akan diambil, sehingga meminimalkan biaya yang harus ditanggung sendiri (out-of-pocket expenses).
Keberhasilan klaim cashless sangat bergantung pada kerja sama dan pemahaman rumah sakit rekanan terhadap sistem AdMedika. Rumah sakit bertindak sebagai perantara yang mengajukan klaim atas nama pasien.
Rumah sakit rekanan setuju untuk menagih AdMedika sesuai dengan tarif yang telah disepakati dalam perjanjian kontrak (rate card). Jika rumah sakit menagih di luar tarif kontrak, AdMedika berhak menolak atau memotong klaim tersebut. Ini penting karena peserta sering kali tidak menyadari adanya sengketa tarif antara TPA dan provider.
Dokter harus memastikan bahwa diagnosis, tindakan, dan obat yang dicatat di rekam medis sesuai dengan kode standar (misalnya, ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM/CPT untuk tindakan). Ketidaksesuaian kode ini dapat menyebabkan sistem RTA AdMedika menolak klaim karena dianggap tidak relevan secara medis atau tidak sesuai dengan manfaat polis.
Rumah sakit wajib menginformasikan kepada pasien jika ada item biaya yang berpotensi tidak ditanggung (misalnya, obat yang tidak ada di formularium atau biaya kamar yang melebihi plafon) sebelum layanan diberikan. Transparansi ini sangat krusial untuk mencegah kejutan tagihan pada saat pasien pulang.
Pengelolaan biaya yang efektif oleh AdMedika memberikan manfaat ekonomi bagi perusahaan dan peserta, terutama dalam konteks kenaikan biaya kesehatan tahunan (medical inflation).
Dengan menerapkan UCR (Usual, Customary, and Reasonable) dan mengaudit tagihan, AdMedika membantu menahan laju inflasi medis yang disebabkan oleh praktik penagihan yang tidak wajar. Artinya, biaya yang ditanggung AdMedika dihitung berdasarkan nilai pasar yang adil, bukan tarif tertinggi yang mungkin ditetapkan rumah sakit tertentu.
Semakin efisien AdMedika mengelola klaim, semakin baik rasio klaim (Loss Ratio) perusahaan asuransi atau skema self-funded. Rasio klaim yang sehat ini berdampak pada premi tahunan berikutnya. Jika pengelolaan klaim buruk dan banyak terjadi fraud, premi asuransi cenderung meningkat, yang pada akhirnya membebani perusahaan dan peserta melalui kenaikan ko-pembayaran atau pengurangan manfaat.
AdMedika berfungsi sebagai gatekeeper, memastikan bahwa setiap biaya yang ditanggung adalah biaya yang sah dan perlu. Ini mencegah penggunaan layanan kesehatan yang tidak perlu (misalnya, rawat inap yang seharusnya cukup rawat jalan), sehingga memelihara ketersediaan limit manfaat untuk kasus yang benar-benar membutuhkan biaya besar.
Memaksimalkan biaya yang ditanggung AdMedika memerlukan pemahaman aktif dari peserta terhadap polisnya sendiri. AdMedika, melalui sistem TPA dan teknologi adjudikasinya, hanya mengimplementasikan perjanjian yang telah dibuat antara peserta dan penanggung. Oleh karena itu, kunci untuk memastikan semua biaya medis ditanggung secara optimal adalah:
Dengan persiapan dan pemahaman yang cermat terhadap detail polis, peserta dapat menjalani proses perawatan medis dengan lancar, menjadikan AdMedika sebagai mitra yang andal dalam pengelolaan kesehatan mereka.