Affordable Care Act (ACA), yang secara resmi dikenal sebagai Patient Protection and Affordable Care Act, adalah undang-undang kesehatan federal komprehensif yang ditandatangani menjadi undang-undang. Tujuan utamanya adalah mereformasi sistem layanan kesehatan dengan tiga pilar utama: meningkatkan jumlah orang Amerika yang memiliki asuransi kesehatan, mengurangi biaya keseluruhan layanan kesehatan, dan meningkatkan kualitas perawatan.
ACA merupakan salah satu undang-undang paling signifikan dalam sejarah modern mengenai jaminan sosial dan kesehatan. Sebelum diberlakukannya ACA, jutaan penduduk menghadapi kesulitan besar dalam mengakses perawatan yang diperlukan, terutama jika mereka memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (pre-existing conditions) atau jika mereka bekerja untuk usaha kecil yang tidak menyediakan tunjangan kesehatan. ACA berusaha mengatasi kesenjangan ini dengan memperkenalkan serangkaian perlindungan konsumen yang kuat, subsidi pemerintah untuk membuat premi lebih terjangkau, dan menciptakan Pasar Asuransi Kesehatan (Health Insurance Marketplace).
Pemahaman mendalam tentang ACA memerlukan analisis terhadap bagaimana undang-undang ini mengubah lanskap asuransi. Perubahan ini mencakup ketentuan wajib untuk Manfaat Kesehatan Esensial (Essential Health Benefits/EHB), mekanisme yang disebut Premium Tax Credits (PTC) untuk membantu pembayaran premi bulanan, dan batasan ketat mengenai seberapa banyak penyedia asuransi dapat mengenakan biaya kepada konsumen berdasarkan faktor-faktor seperti usia atau jenis kelamin. Inti dari ACA adalah filosofi bahwa layanan kesehatan adalah hak, bukan sekadar hak istimewa, dan bahwa setiap individu harus memiliki akses ke asuransi yang komprehensif dan terjangkau.
Perisai dan hati melambangkan perlindungan asuransi kesehatan dan komitmen ACA terhadap kesejahteraan.
Sebelum ACA diberlakukan, sistem layanan kesehatan dihadapkan pada beberapa masalah kronis. Salah satu isu terbesar adalah penolakan cakupan asuransi atau pengenaan premi yang sangat tinggi kepada individu karena kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, seperti diabetes, riwayat kanker, atau bahkan kehamilan. Praktik ini dikenal sebagai underwriting berdasarkan kesehatan dan meninggalkan jutaan orang tanpa pilihan asuransi yang layak.
Selain itu, terdapat batasan tahunan atau seumur hidup (annual or lifetime limits) pada jumlah yang bersedia dibayar oleh perusahaan asuransi untuk perawatan seseorang. Begitu seorang pasien menderita penyakit kronis atau parah, mereka bisa dengan cepat mencapai batas ini, membuat mereka harus menanggung sisa biaya yang sering kali mencapai ratusan ribu, bahkan jutaan. Situasi ini menyebabkan kebangkrutan medis yang meluas.
Pada dekade sebelum ACA, tingkat populasi yang tidak memiliki asuransi (uninsured rate) terus meningkat, dan biaya premi kesehatan melampaui inflasi pendapatan rata-rata rumah tangga. Ada pengakuan politik yang meluas bahwa perubahan substansial diperlukan untuk menstabilkan sistem dan memastikan bahwa warga negara yang bekerja keras tidak terjerumus ke dalam kemiskinan hanya karena sakit.
Ketika ACA dirancang, para pembuat kebijakan menetapkan tujuan yang ambisius, yang sebagian besar telah dicapai:
Inti dari ACA adalah pembentukan Pasar Asuransi Kesehatan, juga dikenal sebagai Exchange. Ini adalah platform online di mana individu dan keluarga dapat membandingkan rencana asuransi kesehatan dari penyedia swasta, mendaftar untuk cakupan, dan mengetahui apakah mereka memenuhi syarat untuk bantuan keuangan dari pemerintah federal. Pasar ini dirancang untuk menciptakan persaingan yang sehat antar perusahaan asuransi, sehingga menawarkan berbagai pilihan dan harga yang lebih transparan.
Semua rencana asuransi yang ditawarkan melalui Marketplace distandarisasi ke dalam empat tingkat "logam," yang membedakan berdasarkan persentase biaya rata-rata yang dibayar oleh rencana tersebut (actuarial value) dan persentase yang dibayar oleh pemegang polis (melalui deductible, co-payment, dan co-insurance).
Pemahaman mengenai Tingkat Logam sangat penting, karena ini secara langsung memengaruhi pengeluaran bulanan (premi) versus pengeluaran saat layanan kesehatan digunakan (out-of-pocket costs).
Visualisasi Jenjang Logam ACA, menunjukkan peningkatan cakupan (actuarial value) dari Perunggu ke Platinum.
Nilai aktuaria adalah metrik persentase yang menunjukkan berapa banyak, rata-rata, dari biaya layanan kesehatan yang akan ditanggung oleh rencana asuransi. Meskipun jenjang logam menetapkan persentase target, perlu dipahami bahwa nilai ini adalah rata-rata untuk seluruh kelompok pemegang polis. Pengeluaran aktual Anda mungkin lebih tinggi atau lebih rendah tergantung pada seberapa banyak layanan yang Anda gunakan.
Misalnya, jika Anda memilih rencana Perunggu (nilai aktuaria 60%) dan Anda tidak sakit sepanjang tahun, biaya Anda hanya premi bulanan. Namun, jika Anda memerlukan operasi mahal, setelah Anda memenuhi deductible yang sangat tinggi, rencana tersebut mulai menanggung sisa biaya, sampai Anda mencapai batas pengeluaran maksimum (Out-of-Pocket Maximum).
ACA mengakui bahwa bahkan dengan perlindungan terbaik, premi asuransi swasta bisa menjadi terlalu mahal bagi banyak keluarga berpenghasilan menengah dan rendah. Oleh karena itu, undang-undang ini menciptakan dua jenis subsidi federal utama untuk membuat cakupan melalui Marketplace dapat diakses secara finansial.
PTC, atau Kredit Pajak Premi, adalah subsidi yang dirancang untuk mengurangi jumlah premi bulanan yang harus dibayar oleh individu atau keluarga. PTC dapat diambil di muka (advance premium tax credits/APTC) dan dibayarkan langsung kepada perusahaan asuransi, sehingga mengurangi premi bulanan secara signifikan, atau dapat diklaim kembali saat pengajuan pajak tahunan.
Kelayakan PTC: Kelayakan untuk PTC didasarkan pada Pendapatan Rumah Tangga yang Dimodifikasi (Modified Adjusted Gross Income/MAGI) relatif terhadap tingkat kemiskinan federal (Federal Poverty Level/FPL). Secara historis, PTC tersedia untuk rumah tangga yang berpenghasilan antara 100% hingga 400% dari FPL. Namun, perluasan sementara (yang sering diperpanjang) telah menghilangkan batas atas 400% FPL, memungkinkan lebih banyak rumah tangga berpenghasilan tinggi untuk menerima bantuan jika premi mereka melebihi persentase tertentu dari pendapatan mereka.
Sistem ACA menetapkan batas persentase pendapatan maksimum yang diharapkan dibayarkan seseorang untuk premi mereka. Semakin rendah pendapatan Anda, semakin kecil persentase pendapatan yang harus Anda keluarkan untuk premi. Pemerintah federal akan menanggung selisihnya melalui PTC.
CSR adalah subsidi yang mengurangi pengeluaran out-of-pocket yang harus dibayar pemegang polis, seperti deductible, co-payments, dan co-insurance. Ini adalah bentuk bantuan keuangan yang sangat kuat karena mengurangi beban biaya yang ditanggung saat Anda benar-benar menggunakan layanan kesehatan, bukan hanya mengurangi premi bulanan.
Perlu ditekankan bahwa CSR hanya tersedia untuk individu yang memenuhi syarat dan mendaftar dalam rencana tingkat **Perak (Silver)**. Jika Anda memenuhi syarat untuk CSR, rencana Perak Anda akan beroperasi seperti rencana Emas atau bahkan Platinum, tetapi Anda tetap membayar premi rencana Perak.
Tiga tingkat CSR berdasarkan persentase FPL adalah:
CSR berfungsi untuk membuat biaya out-of-pocket jauh lebih terjangkau, memastikan bahwa layanan kesehatan tidak hanya dapat diakses melalui asuransi, tetapi juga dapat diakses di titik penggunaan, yang merupakan hal yang fundamental untuk peningkatan kesehatan populasi secara keseluruhan. Tanpa CSR, deductible yang tinggi pada rencana Perak mungkin masih menjadi penghalang bagi penggunaan layanan bagi rumah tangga berpenghasilan rendah.
ACA memperkenalkan sejumlah perlindungan yang belum pernah ada sebelumnya bagi konsumen, mengubah total bagaimana perusahaan asuransi harus beroperasi. Perlindungan ini memastikan bahwa cakupan yang dibeli melalui Marketplace atau melalui pemberi kerja besar menawarkan nilai dan keamanan yang substansial.
Ketentuan paling ikonik dari ACA adalah larangan bagi perusahaan asuransi untuk menolak cakupan, mengenakan premi lebih tinggi, atau mengecualikan perawatan terkait dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (pre-existing conditions). Ini berlaku untuk semua individu, termasuk anak-anak. Sebelum ACA, memiliki riwayat penyakit kronis hampir mustahil untuk mendapatkan asuransi individu yang terjangkau.
Semua rencana asuransi yang diatur oleh ACA—termasuk di Marketplace dan sebagian besar pasar individu dan kelompok kecil—harus mencakup 10 kategori layanan yang dikenal sebagai Manfaat Kesehatan Esensial. Ini memastikan bahwa cakupan adalah komprehensif dan tidak hanya terbatas pada layanan yang paling umum.
Persyaratan EHB ini secara signifikan meningkatkan kualitas cakupan asuransi di pasar individu, karena sebelumnya banyak rencana yang dikeluarkan dari pasar ini yang memiliki celah besar (misalnya, tidak mencakup obat resep atau perawatan kehamilan).
ACA menetapkan batas pengeluaran maksimum tahunan (Out-of-Pocket Maximum/OOPM) yang harus dibayar oleh pemegang polis untuk layanan yang dicakup selama tahun polis. Setelah batas ini tercapai, perusahaan asuransi harus membayar 100% dari biaya layanan yang dicakup untuk sisa tahun tersebut. Ketentuan ini berfungsi sebagai pelindung finansial terhadap penyakit katastropik dan menghilangkan risiko kebangkrutan medis yang disebabkan oleh tagihan kesehatan yang tidak terbatas.
Larangan terhadap batas seumur hidup dan tahunan pada manfaat kesehatan esensial adalah salah satu reformasi yang paling disambut baik. Hal ini berarti bahwa, tidak peduli seberapa parah atau mahal penyakit seseorang, rencana asuransi mereka tidak dapat berhenti membayar setelah batas moneter tertentu tercapai, memastikan bahwa pasien kronis dan yang sakit parah tetap memiliki cakupan yang andal.
ACA memungkinkan anak-anak untuk tetap terdaftar dalam rencana asuransi kesehatan orang tua mereka hingga ulang tahun mereka yang ke-26. Ketentuan ini membantu menjembatani kesenjangan cakupan bagi lulusan perguruan tinggi, mereka yang memulai karier, atau mereka yang beralih pekerjaan, yang mungkin belum memiliki akses ke cakupan berbasis pemberi kerja.
Selain menciptakan Marketplace dan subsidi, ACA bertujuan untuk memperluas akses melalui program Medicaid, yang menyediakan asuransi kesehatan bagi individu dan keluarga berpenghasilan sangat rendah. ACA mengamanatkan bahwa negara bagian memperluas kelayakan Medicaid untuk mencakup semua orang dewasa non-lansia (di bawah usia 65) dengan pendapatan hingga 138% dari FPL.
Pada awalnya, perluasan Medicaid adalah wajib. Namun, pada tahun 2012, Mahkamah Agung memutuskan bahwa pemerintah federal tidak dapat memaksa negara bagian untuk melaksanakan perluasan tersebut, membuatnya menjadi opsi sukarela bagi setiap negara bagian. Akibatnya, beberapa negara bagian memilih untuk tidak memperluas Medicaid.
Kesenjangan Cakupan (Coverage Gap): Keputusan ini menciptakan "Kesenjangan Cakupan." Kesenjangan ini terdiri dari individu yang berpenghasilan di bawah 100% FPL, yang terlalu kaya untuk memenuhi syarat Medicaid di negara bagian mereka yang tidak diperluas, tetapi terlalu miskin untuk memenuhi syarat untuk Premium Tax Credits (PTC) di Marketplace (karena PTC hanya tersedia mulai dari 100% FPL ke atas). Kesenjangan ini meninggalkan jutaan orang tanpa opsi asuransi yang terjangkau.
Negara bagian yang telah memperluas Medicaid telah melihat penurunan tajam dalam tingkat populasi yang tidak memiliki asuransi dan peningkatan akses ke perawatan pencegahan. Tekanan terus berlanjut di tingkat federal dan negara bagian untuk mendorong semua negara bagian agar mengadopsi perluasan Medicaid guna menutup Kesenjangan Cakupan yang masih ada.
ACA juga mengubah cara perusahaan di pasar asuransi berinteraksi dengan konsumen dan karyawan mereka melalui penerapan berbagai mandat dan regulasi.
Awalnya, ACA mencakup "mandat individu" yang mengharuskan setiap orang memiliki asuransi kesehatan yang layak (Minimum Essential Coverage/MEC) atau menghadapi penalti pajak. Tujuan dari mandat ini adalah untuk memastikan bahwa orang-orang muda dan sehat ikut serta dalam kelompok asuransi, membantu menyeimbangkan biaya perawatan orang sakit. Penalti untuk mandat individu secara efektif dibatalkan oleh undang-undang pajak federal. Meskipun mandat tetap ada secara teknis, denda federal telah ditetapkan menjadi nol, yang menimbulkan perdebatan tentang stabilitas Marketplace.
ACA mengharuskan pemberi kerja besar (perusahaan dengan 50 atau lebih karyawan penuh waktu atau setara penuh waktu) untuk menawarkan cakupan kesehatan yang terjangkau dan minimum yang layak kepada karyawan mereka dan tanggungan mereka, atau menghadapi denda. Ketentuan ini dikenal sebagai "Perkiraan Tanggung Jawab Pemberi Kerja" (Employer Shared Responsibility Provision).
Mandat ini bertujuan untuk membatasi jumlah karyawan yang bergantung pada Marketplace ACA untuk cakupan, karena jika cakupan berbasis pemberi kerja dianggap terjangkau, karyawan tersebut tidak memenuhi syarat untuk subsidi PTC di Marketplace.
ACA membatasi faktor-faktor yang dapat digunakan perusahaan asuransi untuk menetapkan premi:
Untuk memahami sepenuhnya keberlanjutan ACA, penting untuk memeriksa bagaimana mekanisme keuangan internalnya bekerja, terutama terkait dengan keseimbangan risiko dan subsidi yang digunakan untuk menstabilkan pasar asuransi swasta. Ini melibatkan konsep-konsep seperti penyesuaian risiko (risk adjustment) dan program reasuransi.
Salah satu kekhawatiran terbesar ketika kondisi yang sudah ada sebelumnya dihapuskan adalah perusahaan asuransi akan mencoba menghindari pendaftaran pasien yang sakit, karena mereka lebih mahal. Untuk mengatasi ini, ACA menciptakan program Penyesuaian Risiko. Program ini dirancang untuk menyeimbangkan pasar dengan memindahkan dana dari perusahaan asuransi yang mendaftarkan populasi yang relatif sehat (risiko rendah) ke perusahaan asuransi yang mendaftarkan populasi yang lebih sakit (risiko tinggi).
Tujuan utama penyesuaian risiko adalah untuk mendorong perusahaan asuransi bersaing berdasarkan efisiensi dan kualitas layanan, bukan berdasarkan upaya mereka untuk 'memilih' pelanggan sehat. Tanpa sistem ini, perusahaan asuransi akan menghadapi insentif yang kuat untuk menawarkan rencana yang kurang menarik bagi individu yang membutuhkan perawatan intensif, merusak tujuan ACA untuk akses universal.
ACA beroperasi di bawah asumsi bahwa pasar individu dapat stabil selama cukup banyak orang sehat mendaftar untuk menutupi biaya perawatan yang sakit. PTC dan CSR adalah bagian penting dari stabilitas ini, karena mereka memastikan bahwa premi tetap terjangkau dan biaya saat menggunakan layanan tidak membebani. Ketika subsidi ini terancam atau diubah, stabilitas pasar dapat terganggu, yang biasanya berujung pada kenaikan premi.
Sebagai contoh, ketika pemerintah federal menghentikan pembayaran CSR langsung ke perusahaan asuransi, banyak negara bagian menerapkan strategi yang dikenal sebagai "pemuatan perak" (silver loading). Dalam strategi ini, perusahaan asuransi menaikkan premi rencana Perak secara drastis untuk menutupi biaya CSR yang hilang. Namun, karena PTC dikaitkan dengan harga rencana Perak kedua termurah, peningkatan harga rencana Perak ini secara paradoks menyebabkan PTC yang lebih besar tersedia bagi semua pendaftar, yang pada gilirannya membuat rencana Emas dan Perunggu lebih terjangkau bagi mereka yang disubsidi.
Fenomena ini menunjukkan kerumitan dan saling ketergantungan komponen keuangan ACA. Kenaikan harga di satu tingkat logam dapat meningkatkan keterjangkauan di tingkat logam lainnya bagi pengguna yang disubsidi, sebuah hasil yang tidak terduga dari upaya untuk mengganggu subsidi.
Pengaruh ACA meluas ke sistem pajak melalui beberapa cara. Selain manajemen PTC, terdapat Pajak Asuransi (Health Insurance Provider Fee), pajak penjualan alat kesehatan, dan pajak "Cadillac" (meskipun sebagian besar ditunda atau dihapus), yang dirancang untuk membantu mendanai perluasan cakupan dan reformasi kesehatan. Pajak-pajak ini, meskipun kontroversial, adalah bagian integral dari model pendanaan ACA, yang dirancang untuk memastikan reformasi tersebut tidak menambah defisit federal secara signifikan.
Pajak Cadillac, misalnya, dirancang untuk mengenakan pajak pada rencana asuransi berbasis pemberi kerja yang sangat mahal. Tujuannya adalah untuk mengurangi insentif bagi orang untuk memilih rencana yang sangat boros, yang secara teori mendorong penggunaan layanan kesehatan yang tidak perlu. Meskipun tujuannya adalah untuk mengontrol biaya, pajak ini menghadapi tentangan kuat dari serikat pekerja dan pemberi kerja, dan pelaksanaannya berulang kali ditunda hingga akhirnya dihapus.
Salah satu aspek ACA yang memiliki dampak kesehatan masyarakat paling langsung adalah mandat layanan pencegahan. ACA menetapkan bahwa lebih dari selusin layanan pencegahan utama harus ditawarkan tanpa biaya berbagi apa pun—tidak ada co-pay, tidak ada deductible—selama layanan tersebut diterima dari penyedia jaringan.
Layanan pencegahan ini mencakup spektrum yang luas, mulai dari skrining rutin hingga konseling yang ditargetkan:
Mandat ini didasarkan pada prinsip ekonomi bahwa mencegah penyakit selalu lebih murah daripada mengobatinya. Dengan menghilangkan hambatan finansial untuk perawatan pencegahan, ACA mendorong diagnosis dini dan manajemen kondisi, yang pada akhirnya mengurangi biaya layanan kesehatan jangka panjang dan meningkatkan kualitas hidup.
ACA juga memperkuat hak pasien. Jika perusahaan asuransi menolak klaim untuk layanan yang telah disediakan, pasien memiliki hak untuk mengajukan banding. ACA mewajibkan adanya proses banding internal yang adil dan proses banding eksternal yang independen. Proses banding ini memberikan perlindungan vital bagi konsumen yang mungkin ditolak cakupannya untuk perawatan yang dianggap perlu secara medis.
Hak banding memastikan bahwa keputusan keuangan perusahaan asuransi dapat ditinjau oleh pihak ketiga yang tidak memihak, menjaga akuntabilitas dalam sistem kesehatan. Aturan ini sangat penting dalam kasus-kasus kontroversial di mana cakupan untuk perawatan eksperimental atau mahal dipertaruhkan.
Sejak diberlakukannya, ACA telah menjadi undang-undang yang sangat politis, menghadapi berbagai tantangan hukum dan upaya pencabutan legislatif. Meskipun demikian, dampaknya terhadap populasi asuransi di Amerika sangat besar.
Dampak paling jelas dari ACA adalah penurunan tajam dalam tingkat populasi yang tidak memiliki asuransi. Jutaan orang memperoleh cakupan melalui kombinasi perluasan Medicaid dan Marketplace bersubsidi. Di negara-negara bagian yang menerapkan perluasan Medicaid dan memanfaatkan subsidi PTC secara penuh, tingkat asuransi mencapai rekor tertinggi.
Kritik utama terhadap ACA sering berpusat pada biaya dan pilihan asuransi. Meskipun subsidi membuat cakupan terjangkau bagi sebagian besar, mereka yang berpenghasilan tepat di atas batas subsidi—atau mereka yang berada di Marketplace tetapi tidak memenuhi syarat untuk PTC (di atas 400% FPL, tergantung pada periode legislatif)—sering kali menghadapi premi yang sangat tinggi. Kelompok ini dikenal sebagai 'penduduk yang terjepit' (the unsubsidized middle class).
Selain itu, meskipun cakupan telah diperluas, beberapa pasar asuransi di tingkat negara bagian mengalami masalah yang dikenal sebagai 'padang pasir asuransi' (insurance deserts), di mana hanya ada satu atau dua perusahaan asuransi yang menawarkan rencana, membatasi persaingan dan pilihan bagi konsumen.
Stabilitas jangka panjang Marketplace bergantung pada keseimbangan yang tepat antara pendaftar sehat dan pendaftar sakit. Ketidakpastian politik dan perubahan mendadak pada subsidi (seperti penghentian CSR) telah menciptakan gejolak pasar pada masa lalu, mengakibatkan kenaikan premi yang signifikan sebagai tindakan pencegahan oleh perusahaan asuransi.
Namun, reformasi terbaru, termasuk peningkatan dan perpanjangan subsidi Premium Tax Credits (seringkali melalui undang-undang darurat atau paket pengeluaran), telah terbukti sangat efektif dalam menstabilkan dan bahkan menurunkan biaya premi bersih bagi pendaftar yang disubsidi, yang mengarah pada rekor pendaftaran di Marketplace.
ACA tidak hanya fokus pada asuransi, tetapi juga pada pengiriman perawatan. Undang-undang ini mendorong model Perawatan Primer Berpusat pada Pasien (Patient-Centered Medical Home/PCMH) dan Organisasi Akuntabel (Accountable Care Organizations/ACOs). Model-model ini bertujuan untuk meningkatkan koordinasi perawatan, yang sangat penting bagi pasien dengan kondisi kronis. Alih-alih mendapatkan perawatan yang terfragmentasi, ACO dan PCMH bertanggung jawab atas kesehatan pasien secara keseluruhan, memberikan insentif untuk perawatan pencegahan dan manajemen penyakit kronis yang lebih baik.
Peningkatan integrasi ini diharapkan dapat mengurangi tes dan prosedur yang berlebihan dan mahal, serta mengurangi kunjungan ke ruang gawat darurat yang seharusnya dapat dicegah. Dengan beralih dari model di mana dokter dibayar per layanan (fee-for-service) ke model di mana mereka dihargai untuk hasil pasien (value-based care), ACA mencoba mengatasi masalah inefisiensi biaya yang sistemik dalam layanan kesehatan.
Tentu saja, perubahan ini memerlukan waktu. Adopsi model ACO dan PCMH bervariasi di seluruh sistem kesehatan. Hambatan termasuk kebutuhan investasi teknologi informasi yang besar dan perlawanan terhadap perubahan praktik klinis yang telah lama ada. Namun, data menunjukkan bahwa dalam jangka panjang, model perawatan terintegrasi cenderung memberikan hasil yang lebih baik dan penahanan biaya yang lebih efektif untuk populasi tertentu, terutama yang berisiko tinggi.
Memahami bagaimana ACA diterapkan dalam skenario kehidupan nyata membantu menjelaskan dampaknya pada individu sehari-hari. Bagian ini membahas secara rinci cara pendaftaran, perubahan kondisi kelayakan, dan interaksi dengan sistem pajak.
Pendaftaran asuransi melalui Marketplace biasanya terbatas pada periode Pendaftaran Terbuka (OEP) tahunan. Selama periode ini, biasanya berlangsung di akhir tahun (misalnya, 1 November hingga 15 Januari, tergantung negara bagian), siapa pun dapat mendaftar, mengubah rencana, atau memperbarui cakupan mereka.
Pentingnya OEP adalah untuk mencegah individu menunggu sampai mereka sakit untuk mendaftar asuransi, yang akan membuat kelompok asuransi tidak seimbang. Dengan memaksa pendaftaran ke dalam periode waktu terbatas, ACA memastikan bahwa kumpulan risiko tetap sehat dan beragam.
Di luar OEP, individu hanya dapat mendaftar atau mengubah rencana jika mereka mengalami "Peristiwa Kehidupan Kualifikasi" (Qualifying Life Event/QLE). Peristiwa ini dirancang untuk mengatasi perubahan besar dalam hidup yang memengaruhi kebutuhan atau kelayakan asuransi seseorang. Contoh QLE meliputi:
SEP biasanya memberi individu jendela 60 hari sejak QLE untuk memilih rencana baru. Mekanisme SEP adalah pengakuan bahwa kehidupan tidak selalu mengikuti kalender, dan kebutuhan asuransi dapat muncul secara tiba-tiba.
ACA sangat bergantung pada sistem verifikasi data yang kompleks, yang menghubungkan Marketplace dengan Internal Revenue Service (IRS), Social Security Administration, dan data imigrasi. Ketika seseorang mengajukan permohonan, sistem harus memverifikasi pendapatan, status keluarga, status kewarganegaraan, dan apakah mereka memiliki akses ke cakupan berbasis pemberi kerja yang terjangkau. Proses verifikasi ini sangat penting untuk memastikan bahwa subsidi (PTC dan CSR) didistribusikan secara akurat hanya kepada mereka yang memenuhi syarat secara hukum.
Ketepatan verifikasi pendapatan sangat penting karena PTC didasarkan pada perkiraan pendapatan untuk tahun yang akan datang. Jika pendapatan seseorang berubah secara drastis selama tahun tersebut, mereka mungkin telah menerima terlalu banyak atau terlalu sedikit APTC. Hal ini mengharuskan adanya rekonsiliasi PTC (Premium Tax Credit Reconciliation) saat pengajuan pajak tahunan, di mana kelebihan APTC harus dibayar kembali kepada pemerintah federal (hingga batas tertentu), atau kekurangan APTC dikembalikan kepada pemegang polis.
Aspek rekonsiliasi pajak ini sering kali menjadi titik kebingungan bagi pendaftar, tetapi ini adalah jaring pengaman penting yang memastikan subsidi federal akurat dan dikelola dengan benar, sesuai dengan Pendapatan Rumah Tangga yang Dimodifikasi yang sebenarnya pada akhir tahun.
Melampaui akses dan keterjangkauan, ACA juga memicu perubahan mendasar dalam cara layanan kesehatan disediakan dan dikonsumsi. Reformasi ini memiliki implikasi besar terhadap inovasi dan dinamika pasar kerja.
Salah satu tujuan ACA adalah membalikkan tren biaya yang terus meningkat tanpa mengurangi kualitas. Untuk mencapai ini, undang-undang tersebut menciptakan Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI). CMMI bertugas menguji model pembayaran dan pengiriman perawatan baru yang dapat mengurangi biaya pengeluaran sambil mempertahankan atau meningkatkan kualitas perawatan. Inisiatif dari CMMI telah mendorong penyedia layanan untuk berkolaborasi lebih erat dan berinvestasi dalam manajemen populasi.
Contoh nyata dari inovasi ini adalah model pembayaran berdasarkan episode atau paket (bundled payments), di mana penyedia dibayar sejumlah tetap untuk seluruh episode perawatan (misalnya, penggantian lutut atau perawatan kanker), daripada dibayar untuk setiap tes, prosedur, atau hari di rumah sakit. Ini memberikan insentif kuat bagi penyedia untuk memastikan perawatan dilakukan secara efisien dan efektif, dan mengurangi komplikasi yang memerlukan perawatan ulang yang mahal.
ACA memperkenalkan aturan MLR yang mengharuskan perusahaan asuransi untuk membelanjakan persentase minimum dari premi yang mereka kumpulkan untuk klaim medis dan peningkatan kualitas layanan (bukan untuk biaya overhead, pemasaran, atau gaji eksekutif).
Aturan MLR ditetapkan sebagai berikut:
Jika perusahaan asuransi gagal memenuhi ambang batas MLR ini dalam tahun tertentu, mereka diwajibkan untuk mengeluarkan pengembalian dana (rebate) kepada pemegang polis. Aturan ini telah menghasilkan pengembalian dana miliaran kepada konsumen dan berfungsi sebagai kontrol biaya yang kuat, memastikan bahwa asuransi memberikan nilai bagi uang yang dibayarkan.
Ada perdebatan luas mengenai bagaimana ACA memengaruhi pasar kerja. Beberapa kritikus berpendapat bahwa mandat pemberi kerja mendorong perusahaan untuk mempekerjakan lebih sedikit karyawan penuh waktu untuk menghindari kewajiban memberikan asuransi. Sebaliknya, pendukung ACA berpendapat bahwa perluasan asuransi memberi individu "fleksibilitas pekerjaan" (job lock), memungkinkan mereka untuk keluar dari pekerjaan yang hanya mereka pertahankan demi asuransi dan mengejar peluang kewirausahaan atau pekerjaan yang lebih sesuai.
Studi ekonomi cenderung menunjukkan bahwa meskipun mungkin ada pergeseran kecil dalam jam kerja di beberapa sektor, efek bersih dari ACA pada pasar kerja secara keseluruhan (tingkat pekerjaan, partisipasi angkatan kerja) adalah minimal atau bahkan positif, terutama karena meningkatkan kesehatan dan produktivitas tenaga kerja.
Peningkatan cakupan, khususnya melalui perluasan Medicaid, juga memberikan manfaat ekonomi kepada negara bagian dengan mengurangi biaya perawatan yang tidak diganti (uncompensated care) yang secara tradisional ditanggung oleh rumah sakit dan klinik, sehingga meningkatkan kesehatan finansial penyedia layanan kesehatan tersebut.
Meskipun ACA telah menghadapi tantangan politik dan hukum yang tak terhitung jumlahnya, undang-undang ini telah menjadi bagian yang tertanam kuat dalam sistem layanan kesehatan. Fokus saat ini telah bergeser dari upaya pencabutan total menuju upaya stabilisasi, peningkatan, dan modifikasi.
Salah satu langkah terbesar menuju stabilisasi adalah perpanjangan subsidi yang diperluas, yang secara signifikan meningkatkan bantuan keuangan yang tersedia melalui PTC, terutama bagi rumah tangga berpendapatan menengah. Dengan menghilangkan 'tebing subsidi' (subsidy cliff) 400% FPL dan memastikan bahwa tidak ada rumah tangga yang membayar lebih dari persentase tertentu dari pendapatan mereka untuk premi, pendaftaran Marketplace mencapai puncak bersejarah.
Keberlanjutan tren ini sangat bergantung pada keputusan legislatif di masa depan untuk membuat perpanjangan subsidi ini menjadi permanen. Jika subsidi yang diperluas berakhir, jutaan pendaftar akan menghadapi kenaikan premi yang tiba-tiba, yang berpotensi menyebabkan gelombang orang yang kehilangan cakupan asuransi.
Masa depan ACA tidak hanya terletak pada seberapa banyak orang yang diasuransikan, tetapi juga pada seberapa baik perawatan yang mereka terima. Fokus yang berkelanjutan pada pengukuran kualitas, insentif berbasis nilai, dan model perawatan terkoordinasi (seperti ACO dan PCMH) adalah penting. ACA berfungsi sebagai kerangka kerja untuk beralih dari model kuantitas ke model kualitas.
Meskipun banyak negara bagian telah memperluas Medicaid, beberapa negara bagian yang tersisa masih menolak untuk melakukannya. Upaya politik untuk menemukan cara kreatif untuk menarik negara-negara bagian yang menolak, atau untuk menemukan jalur federal untuk memberikan cakupan kepada penduduk di Kesenjangan Cakupan, akan menjadi fokus utama reformasi ACA di masa depan.
Alternatif yang dipertimbangkan termasuk penggunaan subsidi federal untuk mencakup penduduk Kesenjangan Cakupan melalui Marketplace atau paket insentif yang lebih kuat bagi negara bagian. Kesenjangan ini merupakan anomali politik dan kebijakan yang secara langsung meniadakan tujuan ACA untuk cakupan yang hampir universal.
ACA memberikan fleksibilitas kepada negara bagian melalui proses yang disebut Pengabaian Inovasi (Waiver). Ini memungkinkan negara bagian untuk mengusulkan model reformasi mereka sendiri selama model tersebut memenuhi atau melebihi tujuan ACA, terutama dalam hal peningkatan cakupan, keterjangkauan, dan komprehensifitas manfaat. Pengabaian ini telah digunakan oleh negara bagian untuk menerapkan program reasuransi negara bagian, yang telah terbukti berhasil dalam menstabilkan premi di pasar asuransi individu mereka dengan menanggung sebagian besar klaim yang sangat mahal.
Program reasuransi negara bagian berfungsi sebagai jaring pengaman finansial untuk perusahaan asuransi. Negara bagian menggunakan dana federal dan/atau dana negara bagian sendiri untuk menutupi persentase klaim di atas ambang batas tertentu (misalnya, klaim yang melebihi $50.000). Dengan mengurangi eksposur risiko perusahaan asuransi terhadap klaim katastropik, premi keseluruhan dapat diturunkan untuk semua pendaftar.
Affordable Care Act telah berhasil mengubah layanan kesehatan menjadi sistem di mana perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah norma dan di mana bantuan keuangan tersedia untuk membuat cakupan kesehatan swasta dapat diakses. Meskipun tantangan biaya dan politik tetap ada, struktur dasar ACA—Marketplace, subsidi, dan perlindungan konsumen—kemungkinan besar akan tetap menjadi fondasi sistem asuransi individu.
Tujuannya, pada akhirnya, adalah untuk menciptakan ekosistem layanan kesehatan di mana tidak ada warga negara yang harus memilih antara mencari perawatan yang mereka butuhkan dan mempertahankan keamanan finansial mereka. ACA, dengan segala kerumitan dan kontroversinya, merupakan langkah monumental menuju realisasi tujuan tersebut.
Penerapan kebijakan kesehatan yang kompleks seperti ACA menunjukkan bahwa reformasi memerlukan adaptasi berkelanjutan, terutama dalam menghadapi dinamika pasar dan perubahan politik. Pemantauan cermat terhadap nilai aktuaria, tingkat FPL, dan penyesuaian subsidi adalah kunci untuk memastikan bahwa prinsip inti keterjangkauan dan akses tetap utuh di masa depan.
Semua komponen—mulai dari Manfaat Kesehatan Esensial yang komprehensif, batasan Out-of-Pocket Maksimum yang ketat, hingga mekanisme Penyesuaian Risiko yang menstabilkan pasar—bekerja sama untuk menciptakan jaring pengaman sosial yang dirancang untuk menahan beban finansial dari penyakit dan cedera.
Kesinambungan dan perbaikan berkelanjutan dari kerangka kerja ini akan menentukan keberhasilan Amerika dalam mencapai layanan kesehatan yang benar-benar universal dan adil bagi semua penduduknya.