Menstruasi adalah siklus alami dan normal bagi sebagian besar wanita usia reproduktif. Namun, ketika pendarahan menjadi sangat hebat dan berkepanjangan sehingga mengganggu kualitas hidup, kondisi ini dikenal sebagai Menoragia, atau yang kini lebih sering disebut sebagai Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) dalam konteks Pendarahan Berlebihan (PBB). Kondisi ini jauh lebih dari sekadar ketidaknyamanan; ia merupakan masalah kesehatan serius yang dapat menyebabkan anemia, kelelahan kronis, dan dampak psikososial yang signifikan.
Artikel ini bertujuan untuk memberikan pemahaman mendalam mengenai menoragia, mulai dari definisinya yang tepat, mekanisme penyebab yang kompleks, proses diagnosis terkini, hingga spektrum lengkap pilihan penatalaksanaan medis dan bedah yang tersedia. Pemahaman yang menyeluruh sangat penting untuk memastikan penanganan yang tepat dan efektif, memulihkan keseimbangan fisik dan emosional pasien.
Secara klinis, menoragia didefinisikan sebagai pendarahan menstruasi yang berlangsung lebih dari tujuh hari, atau pendarahan dengan volume lebih dari 80 mililiter (ml) per siklus. Angka 80 ml mungkin sulit diukur secara praktis oleh pasien, sehingga fokus diagnosis sering beralih pada indikator subjektif dan dampaknya terhadap kehidupan sehari-hari.
Pendarahan normal berkisar antara 30 hingga 50 ml per siklus. Ketika volume melebihi 80 ml, tubuh kehilangan terlalu banyak zat besi, yang menyebabkan risiko tinggi anemia defisiensi besi. Meskipun pengukuran volume secara klinis sulit, beberapa tanda yang mengindikasikan bahwa pendarahan telah melewati batas 80 ml meliputi:
Dalam praktik ginekologi modern, istilah Menoragia sering digantikan atau diklasifikasikan di bawah kerangka Pendarahan Uterus Abnormal (PUA), yang distandarisasi oleh FIGO (Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri). Kerangka PALM-COEIN membantu mengklasifikasikan penyebab PUA, memastikan diagnosis yang lebih spesifik:
Pemahaman bahwa menoragia mungkin merupakan manifestasi dari salah satu dari sepuluh kategori ini adalah kunci untuk merencanakan penatalaksanaan yang efektif, karena pengobatan fibroid sangat berbeda dengan pengobatan disfungsi ovulasi.
Ilustrasi perbandingan volume pendarahan normal versus menoragia.
Menoragia bukanlah penyakit, melainkan gejala. Penyebabnya dapat bervariasi dari ketidakseimbangan hormon yang sederhana hingga kondisi struktural rahim yang kompleks. Memahami etiologinya sangat penting untuk memilih intervensi yang tepat.
Fibroid adalah tumor jinak yang sangat umum, terbentuk dari jaringan otot halus di dinding rahim. Mereka adalah salah satu penyebab paling umum menoragia, terutama fibroid submukosa (yang menonjol ke dalam rongga rahim) dan fibroid intramural yang besar. Mekanisme fibroid menyebabkan pendarahan berlebihan mencakup:
Polip adalah pertumbuhan jaringan jinak yang melekat pada dinding bagian dalam rahim. Meskipun sebagian besar asimptomatik, polip dapat menyebabkan pendarahan intermenstruasi atau memperburuk menoragia. Mereka sangat vaskular dan rapuh, mudah berdarah saat teriritasi atau saat rahim berkontraksi.
Kondisi ini terjadi ketika jaringan endometrium yang seharusnya melapisi rongga rahim tumbuh dan menyerang dinding otot rahim (miometrium). Rahim menjadi membesar, lunak, dan sering terasa sakit. Adenomiosis menyebabkan menoragia melalui dua mekanisme utama: peningkatan luas permukaan pendarahan dan kontraksi rahim yang tidak teratur dan tidak efektif akibat infiltrasi jaringan.
Meskipun jarang, menoragia bisa menjadi gejala awal kanker uterus atau hiperplasia (penebalan berlebihan) lapisan rahim, terutama pada wanita perimenopause atau pascamenopause. Hiperplasia seringkali disebabkan oleh stimulasi estrogen yang tidak terimbangi oleh progesteron.
Sekitar 13% hingga 20% wanita dengan menoragia parah mungkin memiliki gangguan pembekuan yang mendasarinya. Yang paling umum adalah Penyakit von Willebrand (PvwD). Gangguan lain termasuk defisiensi faktor pembekuan dan disfungsi trombosit. Pada kasus ini, mekanisme hemostasis (penghentian pendarahan) alami tubuh pada saat menstruasi terganggu, menyebabkan pendarahan berkepanjangan.
Ini adalah penyebab non-struktural yang paling umum, sering terkait dengan Sindrom Ovarium Polikistik (SOPK), disfungsi tiroid, atau stres ekstrem. Jika ovulasi tidak terjadi (anovulasi), tubuh hanya memproduksi estrogen, bukan progesteron. Estrogen menyebabkan endometrium menebal secara tidak teratur (proliferasi). Ketika lapisan ini akhirnya luruh, ia tidak stabil dan menyebabkan pendarahan yang sangat hebat dan tidak terduga.
Dalam beberapa kasus, struktur rahim normal dan hormon seimbang, namun terdapat gangguan pada mekanisme lokal endometrium itu sendiri. Ini mungkin melibatkan produksi prostaglandin yang abnormal atau gangguan pada faktor-faktor lokal yang mengendalikan vasokonstriksi (penyempitan pembuluh darah) dan pembekuan di tingkat lapisan rahim.
Ini adalah menoragia yang disebabkan oleh intervensi medis atau obat-obatan. Contoh yang paling umum meliputi:
Diagnosis menoragia memerlukan pendekatan sistematis untuk mengesampingkan penyebab serius (terutama keganasan) dan mengidentifikasi etiologi spesifik (PALM-COEIN) agar pengobatan dapat ditargetkan. Proses ini dimulai dari riwayat pasien yang rinci hingga pemeriksaan pencitraan lanjutan.
Langkah pertama adalah mendapatkan gambaran yang jelas mengenai keparahan pendarahan. Dokter mungkin menggunakan alat penilaian seperti Pendarahan Menstruasi Berlebihan (PMB) atau Pendarahan Berat (PB) untuk menilai dampak dan kuantitas pendarahan.
Jika menoragia sudah terjadi sejak menarche (pendarahan berat sejak remaja) atau ada riwayat keluarga dengan gangguan pendarahan, skrining untuk koagulopati sangat penting. Pertanyaan skrining yang umum meliputi:
Tes darah sangat penting untuk mengevaluasi dampak menoragia dan menyingkirkan penyebab sistemik.
Ini adalah alat diagnostik lini pertama yang paling penting. USG transvaginal memberikan gambaran rinci tentang ukuran, bentuk, dan patologi rahim, ovarium, dan endometrium. Ini sangat efektif dalam mendeteksi:
Jika USG standar tidak jelas, SIS dilakukan. Cairan steril (saline) dimasukkan ke dalam rahim untuk memperluas rongga uterus, memungkinkan visualisasi yang lebih jelas. Ini sangat baik untuk membedakan antara polip kecil dan fibroid submukosa.
Prosedur ini melibatkan pemasukan teleskop kecil melalui leher rahim ke dalam rongga uterus. Histeroskopi memungkinkan dokter melihat langsung dinding rahim dan mengidentifikasi serta, jika perlu, menghilangkan polip atau fibroid kecil (prosedur "lihat dan obati"). Ini adalah standar emas untuk diagnosis patologi rongga uterus.
Untuk wanita yang berisiko tinggi (usia > 45 tahun, riwayat anovulasi, obesitas, pendarahan abnormal persisten) atau mereka yang ketebalan endometriumnya tidak normal, biopsi (pengambilan sampel jaringan) mungkin diperlukan untuk menyingkirkan hiperplasia atau keganasan. Biopsi biasanya dilakukan di klinik dan cepat.
Diagram rahim menunjukkan beberapa lokasi fibroid, yang dapat menyebabkan menoragia.
Tujuan utama penatalaksanaan farmakologis adalah mengurangi volume pendarahan dan mengobati anemia. Pilihan pengobatan ini sering kali merupakan lini pertama, terutama bagi pasien yang ingin mempertahankan kesuburan atau menghindari operasi.
NSAID, seperti ibuprofen dan asam mefenamat, dapat mengurangi volume pendarahan hingga 20%–50%. Mekanisme kerjanya adalah dengan menghambat sintesis prostaglandin. Prostaglandin tertentu dalam endometrium (PGE2 dan PGI2) diketahui menyebabkan vasodilatasi dan mencegah pembekuan. Dengan menghambatnya, NSAID membantu vasokonstriksi lokal dan mengurangi pendarahan. Obat ini harus diminum sejak hari pertama menstruasi dan dilanjutkan selama pendarahan aktif.
Asam Traneksamat (AT) adalah obat non-hormonal yang sangat efektif, seringkali menjadi lini pertama untuk menoragia parah (kecuali pada kasus koagulopati berat). AT bekerja dengan menghambat fibrinolisis di endometrium. Fibrinolisis adalah proses alami tubuh untuk melarutkan bekuan darah. Dengan menghambat proses ini, bekuan darah yang terbentuk di rahim menjadi lebih stabil, menghasilkan pengurangan volume pendarahan hingga 30%–60%. Karena kerjanya lokal, obat ini diminum hanya pada hari-hari pendarahan terberat.
Terlepas dari penyebab menoragia, penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah prioritas. Pasien mungkin memerlukan suplemen zat besi oral dosis tinggi selama 3–6 bulan untuk memulihkan cadangan ferritin. Pada kasus anemia berat, mungkin diperlukan infus zat besi intravena.
Terapi hormonal bekerja dengan menstabilkan endometrium, menipiskan lapisan rahim, atau menekan ovulasi, sehingga mengurangi volume pendarahan.
KOK adalah pilihan yang sangat umum, terutama pada menoragia yang disebabkan oleh disfungsi ovulasi (anovulasi). Pil KB kombinasi mengandung estrogen dan progesteron sintetik yang menstabilkan lapisan endometrium, memastikan peluruhan yang teratur dan lebih ringan. Mereka juga efektif dalam mengobati disminore (nyeri haid).
Progestin dosis tinggi (misalnya, Noretisteron asetat) dapat diberikan dalam dua regimen:
IUS-LNG dianggap sebagai salah satu perawatan farmakologis yang paling efektif. Alat ini melepaskan hormon progestin (levonorgestrel) secara langsung ke dalam rongga rahim. Mekanisme kerjanya adalah menyebabkan atrofi (penipisan ekstrem) pada endometrium. IUS-LNG dapat mengurangi volume pendarahan hingga 90% dan bahkan menyebabkan amenore (tidak menstruasi) pada banyak penggunanya setelah beberapa bulan. Ini adalah pilihan ideal bagi mereka yang membutuhkan kontrasepsi dan pengelolaan menoragia.
Obat ini (misalnya Leuprolide) digunakan untuk menginduksi keadaan hipoestrogenik, menirukan menopause sementara. Ini menyebabkan atrofi endometrium dan menyusutkan ukuran fibroid. GnRH agonis sangat efektif dalam mengurangi pendarahan, tetapi karena efek samping seperti gejala menopause dan risiko pengeroposan tulang, penggunaannya umumnya dibatasi hanya 3–6 bulan sebagai jembatan sebelum operasi atau sebagai pengobatan pra-operasi untuk mengurangi ukuran fibroid yang besar.
Ketika terapi medis gagal, atau jika penyebabnya bersifat struktural yang signifikan (fibroid besar, adenomiosis parah), intervensi bedah mungkin diperlukan. Keputusan bedah harus selalu mempertimbangkan keinginan pasien untuk mempertahankan kesuburan dan organ uterus.
Miomektomi adalah pengangkatan fibroid (leiomioma) sambil membiarkan rahim tetap utuh. Prosedur ini sangat penting bagi wanita yang ingin hamil di masa depan. Metode miomektomi bervariasi tergantung lokasi fibroid:
UAE adalah prosedur radiologi intervensi non-bedah untuk mengobati fibroid. Partikel kecil disuntikkan ke dalam pembuluh darah yang menyuplai fibroid, memotong suplai darahnya. Fibroid akan menyusut dan mati, yang secara signifikan mengurangi pendarahan. UAE umumnya efektif, tetapi ada kekhawatiran mengenai dampaknya pada kesuburan di masa depan, sehingga sering direkomendasikan untuk wanita yang telah selesai bereproduksi.
Polip endometrium yang menjadi penyebab menoragia seringkali dapat diangkat sepenuhnya melalui histeroskopi. Penghapusan polip biasanya memberikan penyelesaian gejala menoragia yang cepat dan permanen jika polip adalah satu-satunya penyebab.
Ablasi adalah prosedur minimal invasif yang menghancurkan (membakar, membekukan, atau menggunakan energi panas) lapisan endometrium. Prosedur ini bertujuan untuk mengurangi pendarahan secara drastis atau menyebabkan amenore. Ablasi adalah pilihan yang baik bagi wanita yang menoragia-nya disebabkan oleh masalah lapisan rahim (Endometrium E atau Disfungsi Ovulasi O) dan yang telah selesai memiliki anak. Setelah ablasi, kehamilan sangat tidak dianjurkan karena risiko komplikasi kehamilan yang serius.
Ada berbagai metode ablasi, termasuk ablasi termal balon, ablasi frekuensi radio (Novasure), atau ablasi krioterapi (pembekuan).
Histerektomi, yaitu pengangkatan seluruh rahim, adalah pengobatan definitif dan kuratif untuk menoragia. Ini adalah pilihan yang dipertimbangkan ketika:
Histerektomi dapat dilakukan secara total (mengangkat rahim dan leher rahim) atau subtotal (mengangkat rahim saja). Prosedur ini dapat dilakukan secara laparoskopi, robotik, atau terbuka (abdominal), tergantung ukuran rahim dan pengalaman operator. Meskipun histerektomi menyelesaikan menoragia, ini adalah operasi besar dengan periode pemulihan yang signifikan dan konsekuensi psikologis yang harus dipertimbangkan.
Penyebab dan penatalaksanaan menoragia seringkali berbeda tergantung kelompok usia dan status reproduktif pasien.
Pada remaja yang baru saja mengalami menarche, penyebab menoragia yang paling sering adalah anovulasi imatur (poros hipotalamus-pituitari-ovarium belum matang). Namun, koagulopati (gangguan pendarahan bawaan) harus dicurigai jika pendarahan parah terjadi sejak siklus pertama.
Wanita yang mendekati menopause (usia 40-an akhir) sering mengalami menoragia karena fluktuasi hormonal yang ekstrem, yang menyebabkan anovulasi intermiten. Namun, pada usia ini, risiko patologi maligna (kanker) meningkat. Oleh karena itu, biopsi endometrium seringkali wajib dilakukan untuk menyingkirkan keganasan sebelum memulai terapi hormonal.
IUD Tembaga dikenal dapat meningkatkan volume pendarahan menstruasi. Jika menoragia berkembang setelah pemasangan IUD Tembaga, biasanya pengobatan non-hormonal (NSAID atau Asam Traneksamat) adalah lini pertama. Jika tidak efektif, IUD mungkin perlu dilepas dan diganti dengan IUS-LNG (Mirena) atau metode kontrasepsi lain yang lebih cocok.
Dampak menoragia meluas jauh melampaui kesehatan fisik. Pendarahan yang tak terduga dan berat dapat menyebabkan kecemasan, depresi, isolasi sosial, dan penurunan produktivitas kerja.
Anemia, terutama anemia defisiensi besi, adalah komplikasi fisik yang paling umum dan sering terabaikan. Anemia menyebabkan:
Pengelolaan menoragia yang berhasil sering kali menghasilkan peningkatan energi dan fungsi fisik secara keseluruhan, karena kadar hemoglobin kembali normal.
Ketakutan akan pendarahan yang bocor (kebocoran) di depan umum, saat bekerja, atau saat tidur menciptakan tingkat kecemasan yang tinggi. Hal ini dapat menyebabkan:
Oleh karena itu, dalam menilai keberhasilan pengobatan menoragia, dokter harus selalu mempertimbangkan peningkatan kualitas hidup pasien, bukan hanya pengukuran volume pendarahan.
Representasi berbagai opsi pengobatan menoragia.
Penatalaksanaan menoragia tidak berhenti pada pengobatan saja. Perlu adanya manajemen jangka panjang, penyesuaian gaya hidup, dan perhatian terhadap komplikasi yang mungkin timbul.
Pengobatan menoragia harus berjalan paralel dengan pengobatan anemia. Terkadang, mengobati menoragia membutuhkan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk efektif, sementara kebutuhan zat besi harus dipenuhi segera. Suplemen zat besi oral adalah standar, namun harus diminum dengan Vitamin C (untuk penyerapan yang lebih baik) dan jauh dari kalsium atau kafein.
Jika kadar ferritin sangat rendah (< 15 ng/ml) dan anemia parah, pemberian zat besi intravena (IV) dapat direkomendasikan. Zat besi IV memiliki keuntungan untuk memulihkan cadangan dengan cepat tanpa efek samping gastrointestinal (seperti konstipasi atau mual) yang sering dialami pada suplemen oral.
Meskipun gaya hidup tidak dapat menyembuhkan fibroid atau koagulopati, ia dapat mendukung kesehatan hormonal dan energi:
Setelah pengobatan dimulai, pemantauan berkala diperlukan. Pasien yang menerima terapi hormonal harus dievaluasi untuk efek samping. Pasien yang diobati dengan terapi konservatif (seperti miomektomi) harus menyadari potensi kekambuhan fibroid, yang mungkin memerlukan intervensi ulang dalam 5 hingga 10 tahun ke depan.
Tindak lanjut juga harus mencakup tes darah rutin (setiap 3–6 bulan) untuk memastikan kadar hemoglobin dan ferritin telah kembali ke kisaran normal dan tetap stabil.
Meskipun menoragia adalah kondisi kronis, ada situasi akut di mana pendarahan memerlukan perhatian medis segera untuk mencegah komplikasi serius.
Sangat penting bagi pasien untuk secara akurat mencatat dan mengomunikasikan tingkat keparahan pendarahan mereka kepada profesional kesehatan. Menggunakan 'jurnal pendarahan' atau aplikasi pelacak menstruasi, mencatat jumlah pembalut yang digunakan, dan ukuran gumpalan darah (seperti membandingkannya dengan ukuran koin atau buah) adalah alat yang sangat berguna dalam proses diagnosis dan evaluasi keparahan menoragia.
Menoragia adalah kondisi yang dapat dikelola dan seringkali dapat disembuhkan. Tidak ada seorang pun yang harus menerima pendarahan hebat sebagai bagian normal dari kehidupan mereka. Dengan diagnosis yang akurat dan pendekatan pengobatan yang terstruktur, kualitas hidup, energi, dan kesehatan emosional dapat dipulihkan sepenuhnya.
Untuk memahami sepenuhnya mengapa beberapa pengobatan berhasil dan yang lain gagal, penting untuk melihat mekanisme molekuler yang mendasari homeostasis endometrium. Menoragia yang tidak disebabkan oleh patologi struktural (yaitu, tipe COEIN) sering kali berakar pada ketidakseimbangan vasokonstriktor dan vasodilatator lokal, serta gangguan pada pembentukan dan lisis bekuan darah.
Pada saat menstruasi, lapisan rahim (endometrium) menghasilkan berbagai jenis prostaglandin. Prostaglandin adalah senyawa lipid yang bekerja seperti hormon lokal, mempengaruhi kontraksi otot polos dan diameter pembuluh darah. Wanita dengan menoragia sering memiliki rasio prostaglandin yang abnormal dibandingkan dengan wanita dengan menstruasi normal:
Proses pembekuan darah normal (hemostasis) dan pelarutan bekuan darah (fibrinolisis) harus seimbang. Endometrium yang berdarah secara berlebihan sering kali menunjukkan peningkatan aktivitas fibrinolitik lokal. Enzim utama yang bertanggung jawab adalah Plasmin.
Pada wanita dengan menoragia, endometrium cenderung memproduksi tingkat aktivator plasminogen yang lebih tinggi, yang pada gilirannya meningkatkan konversi plasminogen menjadi plasmin. Plasmin aktif ini melarutkan bekuan darah lebih cepat dari yang seharusnya, menyebabkan pendarahan berlanjut.
Asam Traneksamat (AT) menargetkan mekanisme ini secara langsung. AT adalah inhibitor kompetitif plasminogen, yang mencegahnya diubah menjadi plasmin. Dengan menekan fibrinolisis, AT menstabilkan bekuan darah yang terbentuk di tempat luka vaskular pada endometrium, sehingga secara efektif mengurangi kehilangan darah tanpa mempengaruhi sistem pembekuan sistemik secara signifikan.
Pada kasus anovulasi (tipe O), paparan estrogen tanpa oposisi progesteron menyebabkan endometrium menjadi proliferatif, tebal, dan sangat vaskular. Struktur vaskular yang terbentuk dalam kondisi estrogenik ini seringkali rapuh, dengan pembuluh darah yang tidak didukung oleh stroma yang matang.
Ketika lapisan ini akhirnya luruh, peluruhannya tidak seragam (tidak sinkron), dan pembuluh darahnya sulit untuk menutup. Progesteron (atau progestin sintetik), seperti yang terdapat pada IUS-LNG, menyebabkan diferensiasi stroma, menginduksi maturasi dan stabilisasi pembuluh darah spiral, serta menipiskan endometrium, menciptakan lapisan yang tipis dan kurang responsif terhadap stimulasi pendarahan.
Fibroid tidak hanya mengganggu kontraksi mekanis rahim; mereka juga menyebabkan perubahan kompleks pada suplai darah rahim. Pembuluh darah yang mengelilingi fibroid (pseudokapsul) seringkali lebih besar dari normal dan memiliki dinding yang lebih tipis. Selain itu, fibroid memproduksi faktor pertumbuhan yang meningkatkan angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru) di endometrium di atas fibroid. Pembuluh baru ini seringkali tidak teratur dan mudah rusak. Penelitian menunjukkan bahwa ekspresi reseptor vaskular tertentu (seperti reseptor VEGF) meningkat pada fibroid yang terkait dengan menoragia berat, menjelaskan sifat pendarahan yang sulit dihentikan.
Keputusan antara Miomektomi (bedah) dan Embolisasi Arteri Uterus (intervensi radiologi) adalah salah satu pertimbangan tersulit dalam manajemen fibroid yang menyebabkan menoragia. Pilihan ini sangat bergantung pada ukuran, jumlah, lokasi fibroid, dan yang paling penting, rencana kehamilan pasien.
Miomektomi adalah prosedur utama untuk wanita yang ingin hamil. Namun, ada risiko yang menyertainya, yang harus dipahami oleh pasien:
UAE melibatkan pemasukan kateter kecil melalui arteri femoralis (pangkal paha) dan membimbingnya ke arteri uterus yang menyuplai fibroid. Agen embolisasi (biasanya partikel gel atau plastik) dilepaskan, menyumbat pembuluh darah.
Adenomiosis, di mana jaringan endometrium menyusup ke otot rahim, adalah penyebab menoragia yang sangat sulit diobati karena patologi tersebar di seluruh miometrium. Diagnosis seringkali sulit dengan USG, sehingga Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah menjadi alat diagnostik yang semakin penting.
Karena adenomiosis tidak dapat diangkat seperti fibroid, penanganannya bersifat supresif, kecuali jika dilakukan histerektomi.
Pilar utama penatalaksanaan menoragia adalah pendekatan individual yang didasarkan pada etiologi spesifik (PALM-COEIN), usia pasien, dan terutama, rencana fertilitas. Menoragia adalah masalah multidimensi yang memerlukan manajemen tim yang melibatkan ginekolog, ahli radiologi intervensi, dan terkadang ahli hematologi, untuk memastikan solusi yang paling aman dan paling efektif bagi pasien.